神经源性营养因子3对早期急性心肌梗死的诊断作用

刘华春，杨 根，胡 巧

广东医科大学附属廉江市人民医院重症医学科，广东 湛江 524400

急性心肌梗死（AMI）的诊断、定位、估计病情的演变主要依靠临床表现和典型的心电图改变[1]，但是约1/3患者早期症状及心电图表现不典型，研究发现心肌损伤酶等标记物的水平与心肌梗死严重程度和预后好坏密切相关[2]，故检验敏感性及特异性高的AMI早期心肌损伤标志物对于早期诊断AMI极为重要。已应用多年的AMI心肌酶包括肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶特异性和敏感性较低[3]。近年来，新的心肌酶指标如肌酸激酶（CKMB）、心肌钙蛋白T（cTnT）和肌红蛋白在临床AMI诊断中被广泛应用[4]，AMI 2 h后的肌红蛋白升高，敏感性较高，但特异性不是很强，cTnT特异性差，在AMI后6 h内阳性率不高，敏感性差；CK-MB早期阳性率高但是敏感性较差[5]。因此，发现心肌损伤早期（＜3 h）和高敏感指标对AMI的早期诊断和早期再灌注治疗具有重要意义。近年来研究发现神经源性营养因子3（NT-3）作为神经营养因子家族成员[6]，在大脑和外周组织中表达[7]，由神经细胞、免疫细胞和血管内皮细胞分泌[8]，在脑缺血时释放增多，促进早期视网膜血管性病变的恢复[9]，促进大鼠早期骨折组织的愈合[6]，关于NT3与AMI的早期诊断的关系尚没有相关研究。本实验通过比较NT3在AMI早期不同时段血清的表达与传统心肌酶cTnT及CK-MB的表达，研究血清NT3改变与AMI早期诊断的敏感性及特异性的关系，联合cTnT、CK-MB等心肌酶指标提高AMI早期不同时段的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年1月我院收治的胸痛疑似心肌梗死患者90例，其中确诊AMI患者组45例为观察组，胸痛但检查不是AMI者45例为对照组。观察组男性23例，女性22例，年龄34～70岁（51.00±9.81岁），对照组男性24例，女性21例，年龄35～75岁（49.96±7.74岁），两组年龄差异无统计学意义（t=0.561，P=0.576）。两组患者发病到入院就诊时间均在3 h内，且均表现有胸部疼痛；两组人员在年龄、性别、体质量等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组心肌梗死患者的纳入标准[10]：有典型的胸骨后持久疼痛症状，休息不缓解；典型的ST段抬高弓背向上的心电图诊断；没有其它合并感染症状；排除标准：不配合检查患者；严重先天性心脏病患者等。

1.2 实验方法和检测指标

由专业的护理人员分别在AMI患者和疑似却非AMI患者发病后＜3 h，3～6 h及6～12 h采集4～5 mL静脉血，EDTA抗凝，3500 r/min离心15 min，小心吸取上清，排除溶血样本，得到血清标本之后，检测血清NT3、CK-MB及cTnT浓度。NT3的测定：采用人NT-3检测试剂盒（美国R&D），进行双抗体夹心酶联免疫试验法（ELISA）检测NT3的浓度，检测范围为15.6～1000 pg/mL，检测灵敏值为1.0 pg/mL。CKMB和cTnT的测定：采用美国贝克曼库尔特UniCel DxI 800全自动化学发光仪检测CK-MB和cTnT的表达，CK-MB的检测范围为16～1000 U/L ，cTnT的检测范围为0.01～25 ng/mL，在阳性标准上，参考值分别为：CK-MB＞25 U/L、cTnT＞0.04 ng/mL[11]。敏感性及特异性的计算如下：

1.3 统计学处理

实验结果通过SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料比较运用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，观察组和对照组比较采用两独立样本的t检验，各项指标诊断效能评价以敏感性和特异性表示，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI发病不同时间段NT-3、CK-MB和cTnT的检测结果

实验数据显示两组患者相比较，观察组在AMI发病＜3 h血清NT-3水平表达较对照组显著升高（P＜0.01），在AMI发病3～6 h及6～12 h也高于对照组（P＜0.01）；发病3～6 h和6～12 h血清NT-3水平高于发病＜3 h水平（P＜0.01），发病6～12 h血清NT-3与3～6 h差异没有统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组血清CK-MB水平在发病＜3 h和3～6 h无明显改变（P＞0.05），在发病6～12 h升高（P＜0.01），发病6～12 h血清CK-MB较发病＜3 h和3～6 h升高（P＜0.01）；与对照组相比，观察组血清cTnT水平在发病3 h无显著改变（P＞0.05），发病3～6 h及6～12 h较对照组升高（P＜0.01），且发病6～12 h，血清cTnT高于3～6 h（P＜0.01，表1）。

表1 两组患者不同发病时间血清各因子测定值比较（n=45，Mean±SD）

2.2 NT-3、CK-MB和cTnT在AMI发病不同时间段诊断的敏感性和特异性

各标志物在发病3 h内的敏感性和特异性如下：血清NT-3检测诊断AMI真阳性39例，假阴性6例，诊断敏感性86.7%；假阳性5例，真阴性40例，诊断特异性88.9%。血清CK-MB检测诊断AMI真阳性22例，假阴性23例，诊断敏感性48.9%；假阳性22例，真阴性23例，诊断特异性51.1%。血清cTnT检测诊断AMI真阳性23例，假阴性22例，诊断敏感性51.1%；假阳性16例，真阴性29例，诊断特异性68.9%。

各标志物在发病3～6 h的敏感性和特异性如下：血清NT-3检测诊断AMI真阳性42例，假阴性3例，诊断敏感性93.3%；假阳性4例，真阴性41例，诊断特异性91.1%。血清CK-MB检测诊断AMI真阳性27例，假阴性18例，诊断敏感性60.0%；假阳性17例，真阴性28例，诊断特异性62.2%。血清cTnT检测诊断AMI真阳性40例，假阴性5例，诊断敏感性88.9%；假阳性5例，真阴性40例，诊断特异性88.9%。

各标志物在发病6～12 h内的敏感性和特异性如下：血清NT-3检测诊断AMI真阳性43例，假阴性2例，诊断敏感性95.6%；假阳性4例，真阴性41例，诊断特异性91.1%。血清CK-MB检测诊断AMI真阳性34例，假阴性11例，诊断敏感性75.6%；假阳性10例，真阴性35例，诊断特异性77.8%。血清cTnT检测诊断AMI真阳性43例，假阴性2例，诊断敏感性95.6%；假阳性3例，真阴性42例，诊断特异性93.3%。

在AMI发病＜3 h内血清NT-3的敏感性及特异性很高，cTnT次之，CK-MB敏感性和诊断性最差；在AMI发病3～6 h内，血清NT-3敏感性及特异性进一步升高，强于cTnT和CK-MB；在AMI发病6-12 h血清NT-3敏感性及特异性与cTnT无明显区别，但均高于CK-MB（表2）。

表2 NT-3、CK-MB和cTnT在AMI发病不同时间段诊断的敏感性和特异性（n=45，Mean±SD）

3 讨论

本实验发现cTnT和肌酸激酶CK-MB在AMI早期升高，心肌酶肌钙蛋白作为确定的AMI首选标记物[12]，对于早期确诊AMI促进患者早期再灌注治疗具有重大的临床价值，但是由于肌钙蛋白cTnT和肌酸激酶CK-MB在AMI的早期敏感性较低[13]，AMI发生后数小时表达才显著增加，此时心肌梗死的面积加大、心肌缺血缺氧的程度更为严重，降低了早期确诊的准确性和延缓了最佳溶栓时间。本研究发现AMI早期血清NT-3明显升高，可能与NT-3发挥促进心肌缺血修复有关，既往研究也发现血清神经营养因子3（NT-3）可以营养和修复神经[14]，能促进酪氨羟化酶和多巴胺-β羟化酶的表达[15]，促进抑郁症患者神经损伤的恢复中[16]，还可以促进小鼠脊髓半横切损伤的修复[17]。本研究与NT-3在大鼠脑缺血时6 h内释放增多结果一致，因此在心肌或者脑缺血时NT-3释放增加，可能是由于机体自身的保护性反应，减少凋亡蛋白的释放，从而减少心脑血管梗死面积[18]。

本研究发现AMI发生3 h内血清NT-3含量显著高于对照组，且敏感度和特异性也高于同时段的血清cTnT和CK-MB；3～6 h和6～12 h内NT-3的表达均增高，说明心肌损伤后NT-3释放增多，早期血清NT-3中的浓度升高的快且明显，且NT-3在AMI后出现早、特异性也高，因此测定血清NT-3浓度变化，有利于早期诊断。传统AMI心肌酶标志物血清cTnT水平在发病＜3 h升高不明显，在发病3～6 h才升高[19]，敏感性及特异性均低于NT-3，cTnT在AMI发病6～12 h显著升高，敏感性及特异性与NT-3差异无统计学意义。而血清CK-MB对AMI早期6 h内诊断的敏感性及特异性较低，且在6～12 h的敏感性和特异性也明显低于NT-3及cTnT。与本研究结果一致，脑缺血和脑梗死后NT-3释放增加，补充NT-3后，可以明显改善脑缺血和脑梗死的症状，且有研究发现在心脏增殖发育期间心脏流出道的NT-3表达增多[20]，NT-3还是一种新的血管生成因子，能够在肢体缺血的小鼠模型中治疗新血管形成[21]，所以推测NT-3释放增加这可能是AMI心肌缺血缺氧损伤发生后的一种交感神经反馈性的修复保护机制。AMI时释放大量活性氧、自由基[22]，导致神经细胞受损，促进了神经支配细胞释放NT-3，刺激了AMI时免疫细胞和血管内皮细胞分泌NT-3，因此AMI时NT-3水平反馈性的升高[23]。但是NT-3增高可能还与患者的胸痛引起的交感神经兴奋、胃肠道疾病、肿瘤或者脑血管疾病等有关[24]。

本研究说明在AMI患者的早期（＜3 h）NT-3释放增多，但是在临床实践中血清中的NT-3水平含量是否可以作为评价AMI患者早期诊断及病情严重程度的指标之一，是否参与了早期AMI心肌缺血的修复过程，是否可以作为评价早期AMI血液中较早的生化指标，还需要进行临床大数据分析，需要进行更多的临床和基础研究，需要进一步探讨和分析。