自体干细胞治疗克罗恩病疗效的meta分析

刘志威，赵利婷，何 京，陈友鹏

1惠州市第六人民医院内三科，广东 惠州 516211；2暨南大学附属第一医院感染科，广东 广州 510630；3中山大学附属第七医院感染内科，广东 深圳 518107

克罗恩病通常有腹痛、腹泻（如果炎症严重时可出现血便）、发烧和体质量减轻等临床表现[1]，在欧洲及北美的发病率为0.32%[2]，我国流行病学资料显示，2010年台湾地区男女克罗恩病发病率分别为0.318/10万人、0.210/10万人，2010～2013年5个城市流行病学调查，克罗恩病发病率最高的为广东中山市，其次为湖北武汉、四川成都、黑龙江大庆和陕西西安[3]。目前克罗恩病发病机制尚不明确，但研究主要认为由于遗传因素、环境、免疫和细菌感染等因素综合所致[4]。

目前克罗恩病尚无特效根治方法[1]。内科保守处理主要通过美沙拉嗪、糖皮质激素、硫唑嘌呤等经典药物治疗，也有部分克罗恩病患者使用生物制剂治疗病情得到缓解；外科手术治疗主要针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血[5]。间充质干细胞可以改善克罗恩病患者病情，减轻肠道炎症反应，减少肛瘘及瘘管症状。有研究曾对6例克罗恩病合并白血病患者行全身骨髓放疗后异体造血干细胞移植，经长达15年余的随访发现，移植后4例患者克罗恩病症状消失并未再复发[6]，这对克罗恩病治疗提供了新的思路。有病例对照研究显示，干细胞治疗可以促进克罗恩病肛瘘的愈合[7]。

目前干细胞已广泛运用临床试验研究，但临床上对于自体干细胞治疗克罗恩病疗效尚未明确。为此本文对自体干细胞治疗克罗恩病相关文献进行系统评价与荟萃分析，以期明确克罗恩病患者进行自体干细胞治疗效果有效性。

1 资料与方法

1.1 检索策略

2名研究者分别通过在Pubmed、MEDLINE、EBSCO、Current Content Connect、Cochrane、CBMdisc、谷歌学术、中国知网、万方数据库、维普数据库等中英文献资料库中检索，并追查了所有纳入文献的参考文献。检索年限从1963年2月Becker等[8]提出干细胞理论开始到2018年7月。检索中英文关键词包括：A：干细胞（stem cell）；B：自体干细胞（autologous stem cells）；C：克罗恩病（Crohn's disease）；D：炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）；E：临床研究（clinical research）；F：对照试验（controlled trial）。检索时区分中英文搜索，具体方法为（A or B）并（C or D）并E或F，通过检索，共搜索到1048篇相关文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为临床研究；受试者为克罗恩病患者，临床诊断符合《2018 ACG临床指南：成人克罗恩病的管理》[9]；年龄18～65岁；研究签署《知情同意书》，符合医学伦理相关规定。干预措施为干细胞联合内科治疗。排除标准：心、肺、肾功能衰竭；恶性肿瘤；治疗前6月内有重大手术史；克罗恩病患者试验开始即出现严重并发症如消化道大出血、重症感染、肠道穿孔等；文献仅有标题、摘要或者试验数据尚未公布；病例报道及个案。

1.3 相关判断指标

本研究以克罗恩病疾病活动指数（CDAI）指数及主要临床症状（如腹痛、腹泻和疲劳、体质量减轻、发热、贫血、肛瘘）减轻（参照2018 ACG临床指南：成人克罗恩病的管理[9]）为主要指标。

1.4 质量评价和资料提取

由2名评价员对纳入试验独立进行质量评价和资料提取，然后交叉核对，如有分歧则交由第三者并共同讨论解决。由于纳入文献主要为非随机双盲对照研究，通过NOS评分标准[10]纳入的病例对照文献进行质量评价。本研究质量评价主要从病例选择性（包括病例定义充分性、病例代表性、对照的选择、对照的定义）、可比性、暴露分析（暴露的确定、是否采用相同确定方法、无应答率是否相同）3大方面进行评价，符合条件得1分，总分≥5分一般认为其文献质量相对较高。资料提取包括研究的基本情况、样本量、CDAI主要指标、病情改善情况。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行荟萃分析。疗效及统计量资料分析，采用WMD及其95%CI。先对纳入研究采用Q检验，进行异质性分析，若同质（I≤50%），则采用固定效应模型进行meta分析；若有异质性（I＞50%），则采用随机效应模型进行合并分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共检索到1048篇相关文献，其中中文文献155篇，英文文献893篇，阅读文章标题和摘要后排查动物实验、仅有摘要、标题文章及未描述相关重要内容（试验方法、干细胞使用剂量、内科治疗情况、失访及脱落病例数）1011篇，初筛入37篇，纳入13篇。再通过仔细阅读全文后排除病例报道，最终纳入病例对照文献4篇，单臂研究文献9篇。

2.1 纳入文献基本情况

纳入文献有12篇英文文献，1篇中文文献。其中病例对照研究文献共有543例病例，其中试验组274例、对照组269例；单臂实验研究病例133例。我们仅对病例对照文献进行NOS评价（表1），通过文献评价，2篇文献NOS评分在6分及以上，总体上文献质量比较高。单臂试验因文献类型不符合病例对照研究暂未进行评价。所有纳入病例对照文献均符合病例定义充分性及代表性，但病例对照的选择方面项目均不符合评价标准[11-14]。文献[11-13]详细描述了随机分组的方法及针对对照病例进行描述，文献[15]未提到随机分组；文献[12]采用了盲法及描述了分配隐藏情况，文献[11-14]均具有可比性。对于暴露的确定及是否采用相同确定方法4篇文献均符合要求，文献[11-12]试验组与对照组无应答率情况相同。因病例对照文献相对偏少，暂未进行文献偏倚性分析。因大部分研究病例个体试验时间存在较大差异，故未对纳入研究按试验时间进行统计分析。本文所纳入文献病例试验时间跨度10周～3年。

表1 纳入试验质量评价

2.2 meta分析

2.2.1 干细胞治疗前后单臂试验病情缓解情况 通过对单臂试验统计干细胞治疗前后总体病情缓解情况，共纳入9篇文献[15-23]，分析总体人数与有效人数危险度差（RD）情况。Q检验I2=27%，P=0.20，采用固定效应模型合并数据，干细胞治疗前后危险度差值有统计学意义[RD=0.81，95%CI=（0.74，0.87），Z=24.42，P＜0.00001，图1]。通过进一步统计分析纳入文献经干细胞治疗Odds Ratio（OR）值，Q检验I2=15%，P=0.31，采用固定效应模型合并数据，干细胞治疗前后OR值具有统计学意义[OR=11.00，95%CI=（1.3，93.32），Z=5.28，P＜0.00001，图2]。

图1 文献筛选流程

图2 纳入文献危险度差分析

2.2.2 干细胞治疗前后CDAI指数分析 干细胞治疗前CDAI指数数据，共纳入4篇病例对照文献[11-14]，对照组274例，试验组269例，Q检验I2=39%，P=0.18，采用固定效应模型合并数据后干细胞治疗组与对照组之间比较，治疗前CDAI指数存在统计学意义[WMD=-10.64，95%CI=（-19.47，-1.81），Z=2.36，P=0.02，图3]。干细胞治疗后CDAI指数数据共纳入3篇病例对照文献[11，13-14]，对照组167例，试验组164例，Q检验I2=97%，P＜0.00001，采用随机效应模型合并数据后干细胞治疗组与对照组治疗前CDAI指数无统计学意义[WMD=-1.8，95%CI=（-23.83，20.23），Z=1.53，P=0.13，图4]。

图3 纳入文献OR值分析

3 讨论

干细胞是一种未经分化的，具有自我更新能力及可以分化为多种细胞的潜能细胞，它可以分化为骨、软骨、脂肪、肌腱、肌肉和骨髓基质等不同组织[24-25]。而间充质干细胞是干细胞家族的重要成员，属于成体干细胞一种，间充质干细胞具有低免疫原性[26]，这可能成为其治疗克罗恩病的重要机制。本荟萃分析搜集了2018年7月之前所有国内外干细胞治疗克罗恩病的人体试验研究。由于单臂试验缺乏对照，故采用分析其RD值及OR值评价治疗效果，这种方法在陈月红等[27]对Revman软件运用中得到描述。由于CDAI指数较能反应肠道炎症情况变化，同时结合各纳入研究项目结果的差异，因此本文选取上述检验结果作为评价标准，以进一步明确间充质干细胞治疗克罗恩病效果。

有研究发现对使用生物制剂效果欠佳患者，行干细胞移植治疗对患者疾病改善作用[29]。Dietz等[28]认为对于克罗恩病引起肛瘘患者，使用干细胞治疗后部分患者肛瘘得到愈合。动物实验研究显示，间充质干细胞可能通过下调促炎因子肿瘤坏死因子-α、白介素-12和血管内皮生长因子的表达和上调抑炎因子白介素-10的表达，有效修复结肠炎性损伤[30]。Wang等[31]动物实验研究显示，干细胞的注射部位可能影响治疗效果及安全性，经腹腔注射组较静脉注射组及肛门注射组治疗克罗恩病模型小鼠肿瘤坏死因子-α水平更低，而IL-10水平较高，并发症及死亡率也低于后两组。虽然干细胞治疗克罗恩病有望成为另一种新的治疗方式，但有meta分析显示干细胞治疗克罗恩病仍然存在一定风险，部分患者出现死亡情况[32-33]。

本研究中纳入的文献部分试验没有描述失访和脱落人数及原因，可能导致失访偏倚；部分未具体描述随机化方法，使判断试验方法学是否充分，分配方案隐藏是否完善增加难度。另外，本文因限于纳入研究总体数量，以及绝大多数研究对内科治疗用药种类、剂量、疗程等未进行具体描述，输注方法差异及内科用药情况差异做进一步的亚组分析，同时目前病例对照研究相对偏少，影响分析结果的准确性，但纳入的病例对照文献总体质量较高，具有一定临床意义。

综上所述，自体干细胞治疗可以改善克罗恩病患者短期内病情，但其安全性及其疗效确切性目前尚不明确，还需未来设计长期、严格对照及随机双盲的多中心RCT研究提供有力的证据支持。