通过防人因工具的使用提升管理者业绩的研究

武方杰

（福建宁德核电有限公司，福建 宁德 355200）

1 管理者与人因失误

经理可以通过安装各种重叠防御、屏障、控制和保障系统并积极监控其有效性来改进无事故运行。积极的管理态度非常必要，因为电厂设备、工作过程、组织及其文化甚至其监督过程都存在隐藏的缺陷或潜在情况，这些情况可能累积而无人知晓。人在工作中经常发生失误并可能以不能预见的方式与潜在情况结合，以至于危害人员、装置或财产的事故发生。积极的防御管理可以改进电站抵御员工犯残余失误 （即使尽最大努力避免但仍会发生的失误） 的恢复力。管理防御设法快速识别并尽快更正潜在情况，包括如下步骤：（1） 识别不安全情况；（2） 分析这些情况的原因和程度；（3）更正这些情况。

文章这些工具帮助经理和主管获得一个或多个上述步骤。工人、主管和经理一起通过减少主动失误的发生，并通过对防御有效性进行管理来最大限度减小事故发生概率。

2 管理者的防人因工具

2.1 成立防人因监察委员会

防人因监察委员会向高级管理人员提供了一个专门的论坛，以谈论电站及其各个组织中的防人因。经理们对防人因的状态得以准确了解并建立卓越的正确画面。

通常，该委员会由该组织的高级经理组成，设置其防人因的愿景，阐明工作结果、工作做法和相关的价值和理念。管理组制定并同意一项策略，以达成此愿景。编制并跟进人因改进计划，以说明目前和未来的人因挑战，并符合电站使命和业务计划。防人因监察委员将防人因管理提升为经理的责任，而不是一名员工的责任。

2.2 风险评估

风险评估识别并评估人员活动造成的风险并查明控制这些风险的方法。工作活动包含与重要电厂设备 （比如管道、阀门和开关） 或纸质文件 （比如设计基础文档和程序） 的重大人因交互。高风险活动可能会挑战核安全、伤害人员、毁坏环境、停堆电厂、损坏设备以及影响运行的其他不利影响。

人因风险将不想要措施的可能性及其后果结合。

风险 = 可能性 × 后果

一项活动的关键步骤或阶段得以识别后，通过识别失误前兆、复杂性和失误裕度来评估可能性。如果在一个或多个关键步骤发生一次失误，应通过预测电厂、财产和人员安全的最差情况结果来评估后果。一旦清楚风险所在，应采用适当的防御措施来尽量降低风险。

2.3 沟通的策略

预防事故时最重要的因素之一就是沟通。频繁沟通、鼓励沟通、开放沟通、奖励沟通和相关沟通可能是重大事故的最有效防御措施。对人们而言，说出那些主管人员需要听到的内容是需要勇气的。因此，有安全意识的领导应识别并消除所有的沟通障碍和阻碍。必须在整个组织中进行危险和薄弱环节信息的经常沟通。要有意地建立一个开放的沟通气氛，组织的领导应建立一个沟通策略或计划。

沟通策略指导经理、主管和员工之间进行口头和书面的交互，使得关于防人因和安全的明确信息得以传递。该策略或计划应与组织的使命、愿景、价值、优先事项和期望相符。它利用各种论坛、媒体和机会 （正式和非正式） 让员工参与沟通。论坛 （比如正式会议、维修车间、教室、电厂内工作现场甚至走廊） 给经理提供了发送和接收有关安全和防人因重要信息的机会。经理和主管必须敏锐地注意一些非正式交互，其中的某个漫不经心未加考虑的言辞或动作可能传递一个意外信息。

2.4 监控和评估

高效的经理和主管经常监控绩效，以评定做法、程序和条件符合期望的接近程度。监控让管理人员可以对迈向目标的进度、计划和改进措施进行测量，并比较当前做法的质量和严密性与期望的差距。监控便于及早识别出问题。除了经常自我评估活动之外，有几个具体的防人因场所提供了监控和评估机会，比如通过现场观察可以直接看到材料情况、实际工作做法和工作情况；对来自纠正措施计划的数据进行审查以及现场观察可以揭露需要管理关注的防人因区域；最后，可以通过监控具体的人因事故发生率指标来评估目前的防人因趋势。

通过现场观察，经理和主管可以直接看到电厂中正在发生的事情。个人绩效和监督的质量、是否遵循标准和期望、管理程序和培训的效果以及材料情况和组织的价值和安全文化的强度都需要持续不断的详细审查。现场观察还让经理和主管有能力权衡绩效改进措施的效果。经理和主管花时间进行观察时，向工人们再次保证他们的经理和主管知道正在发生的事情，并向其保证工人们有机会表达他们对于工作的看法、感觉和担忧。亲自参与提升了经理和主管在工人眼里的可信度。直接参与工作活动增加了管理人员对强项的知晓以及对需要改进区域的了解，并提高了对不安全/风险做法的实时更正和对期望的及时加强。

来自观察数据的趋势帮助查出可能导致重大问题而看起来却无关紧要的问题。经验显示：不重要事故的原因与严重后果事故的原因相似。识别和及时更正薄弱控制和屏障以及不安全/风险做法可以防止严重事故。对观察到的绩效问题进行趋势分析有助于经理和主管识别焦点区域，以在未来的观察中密切注意。

2.5 使用无人因时钟

使用无人因事件时钟作为人因指标，经理倾向于强调重置，因为它为交流和强化预期提供了机会。然而，对于一些人，短语“无事故时钟”具有负面意思。员工通常认为事件重置对涉及事件的个人造成尴尬，并提醒人们他们是怎样失败的。

工程师将平均无故障时间作为设备可靠性指标，并将其用于监控设备性能。使用类似方法可以监控人员绩效。“平均无事故重置天数”指出组织支持人员绩效的力度。一些防御措施必须一致失效，导致后果严重到超出重置标准的阈值。严重事件是组织的过错。因此，应经常对现场无事故时钟重置进行彻底调查。

管理层还应注意趋势。平均无重置天数的增加趋势是人员绩效持续提高的正面指标。当设定现场无事故时钟目标时，应将对绝对数的依赖降到最低。当平均无事故重置天数超过目标时，经理禁不住宣布胜利，这就导致过于自信和缺乏不断提高的进取心。更适当的无事故时钟目标是平均积极趋势，即不断增加的平均无事故重置天数。

假定电站使用同一标准来确定人因事件，无事故时钟指标在比较电站间的绩效方面很有用。使用与实体电厂构造、系统和部件有关的自我揭露事件 （由人员绩效引发） 将主观性降到最低。部门无事故时钟应具有严重性/后果极限，该极限比现场时钟标准低，但足以根据对其进行调查的资源，每两个月揭露一次薄弱环节。因为在部门级发现并纠正潜在薄弱环节 （有缺陷的防御、控制和屏障），现场无事故时钟的重置次数将被减到最少。

3 结语

电站的防人因的发展伴随着电站安全文化的发展，目前卓越安全文化更加强调领导层的文化，防人因应更加注重经理和主管的所作所为。