前列腺周围神经阻滞麻醉对减轻前列腺穿刺活检疼痛的研究

李 坤，曹彦明，王金国

(吉林大学第一医院 泌尿中心，吉林 长春130021)

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的标准方法，随着前列腺癌发病率的增加和人们对前列腺癌筛查意识的提升，接受10针及其以上前列腺穿刺活检的患者越来越多。以往多采用单纯直肠表面麻醉，但在前列腺穿刺活检过程中，患者会经历一定程度的疼痛。本文对前列腺周围神经阻滞麻醉应用于前列腺穿刺活检术中以减轻疼痛的效果进行了研究。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1纳入标准 2017年1月至2017年12月在我院首次接受前列腺穿刺活检术的患者。穿刺指证：①PSA>10 ng/mL；②PSA4-10 ng/mL，f/tPSA异常或PSAD值异常；③直肠指诊发现前列腺硬结；④影像学检查(超声、CT或MRI)发现疑似肿瘤的异常改变。

1.1.2排除标准 非首次接受穿刺活检的患者，采用其他麻醉方式(例如骶管麻醉)的患者，或不愿参加随机分组实验的患者。

1.1.3分组 将患者随机分为两组，即A组：直肠表面麻醉+前列腺周围神经阻滞麻醉组，B组：直肠表面麻醉组。A组50人，B组51人。

1.2方法

1.2.1术前准备 行前列腺穿刺活检术前2 h清洁灌肠，术前0.5 h预防应用抗生素静脉注射。患者左侧膝胸卧位，碘伏消毒肛周皮肤。

1.2.2麻醉方法 A组患者将奥布卡因凝胶(10 ml：30 mg)和碘伏10 ml混合液注入直肠行表面麻醉，5分钟后在经直肠超声引导下找到两侧前列腺与精囊的连接部位，用22G穿刺注射针，注射1%利多卡因10 ml进行前列腺周围神经阻滞麻醉，每次注射前均回抽注射器。B组患者单纯将奥布卡因凝胶(10 ml：30 mg)和碘伏10 ml混合液注入直肠行表面麻醉。

1.2.3穿刺操作 置入彩色多普勒诊断仪直肠超声探头，在超声引导下行前列腺12针系统穿刺法。18G穿刺针Bard活检枪。

1.2.4术后处理 穿刺结束后常规直肠指诊判断有无活动性出血，常规使用碘伏纱布填塞入直肠起到压迫止血的作用，患者术后第一次大便时可排出纱布或6小时后取出纱布。并观察术后一周发热、出血和尿潴留的发生情况。

1.2.5视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分 对超声探头进入直肠、前列腺穿刺过程、前列腺穿刺15分钟后进行疼痛评分。所有前列腺穿刺操作由同一位医生完成；VAS评分由同一名护士完成。

2 结果

2.1年龄、PSA值和前列腺体积的比较两组患者年龄、PSA值和前列腺体积之间差异均无统计学意义(表1)。

表1 两种麻醉方式临床资料

2.2不同时间阶段VAS评分的比较两组患者在探头进入直肠时的VAS评分差异无统计学意义，A组患者在前列腺穿刺过程中的VAS评分与B组患者相比明显降低，前列腺穿刺15分钟后两组的VAS评分无统计学意义(表2)。

2.3并发症发生情况的比较所有患者穿刺过程中均未发生直肠大量出血，两组患者直肠出血的发生率无统计学差异；穿刺后肉眼血尿发生率两组无统计学差异，经过数日观察均能自行缓解；发热情况两组无统计学差别，发热患者给予抗感染治疗3-7天均能缓解；两组尿潴留发生几率无统计学差别，拔除尿管后4例患者中有3例能自行排尿，B组有1例患者因之前就有尿潴留，拔除尿管后无法自行排尿而再次留置导尿，并后来接受经尿道前列腺电切治疗(表3)。

表2 两种麻醉方式在不同时间阶段的VAS评分

表3 两种麻醉方式主要并发症发生情况

3 讨论

超声引导下前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的常用方法，也是国际公认的金标准[1]。但是，患者在穿刺过程中会经历不同程度的疼痛；甚至有的患者无法忍受疼痛而不能配合操作。前列腺穿刺活检引起的疼痛可能与超声探头进入直肠引起肛门内外括约肌过度牵张有关；行前列腺穿刺活检时，穿刺针进入前列腺包膜时也会引起疼痛，主要与前列腺包膜上的感觉神经受到刺激有关[2]。这就需要有效的麻醉方法能够降低患者的疼痛程度，使穿刺操作能够顺利进行。我们曾经做过行骶管麻醉来降低超声探头置入和穿刺过程中的疼痛，取得了明显降低疼痛的效果[3]。但是骶管麻醉通常需要麻醉师的配合，这不但增加了前列腺穿刺的人力成本，并且多不适合成为医院常规开展的项目。

直肠粘膜能够很好地吸收药物，将奥布卡因凝胶灌入直肠后，可经直肠粘膜吸收并迅速扩散到支配前列腺的神经末梢，从而产生局麻效应。这与不行麻醉相比，能够在一定程度上降低超声探头置入直肠和穿刺过程中的疼痛[4]。但我们的前期研究表明，穿刺过程中的疼痛评分仍然处于中度疼痛的水平。而前列腺周围神经阻滞麻醉是在左、右两侧精囊与前列腺连接部注射局麻药物阻滞血管神经束的神经[5]，这有利于降低穿刺过程中的疼痛程度。本研究在评估前列腺周围神经阻滞的效果过程中，设定直肠表面麻醉为对照，观察到了两组患者在超声探头进入直肠时疼痛评分无明显差别；在穿刺过程中，接受前列腺周围神经阻滞的患者疼痛程度明显减轻，疼痛级别从中度疼痛降低到轻度疼痛范围；穿刺后15分钟两组患者疼痛感均较低，且无显著差别。尽管前列腺周围神经阻滞增加了两针经直肠的深部组织药物注射，两组患者在直肠出血、肉眼血尿、发热和尿潴留等主要并发症发生情况比较无明显差异。因此，前列腺周围神经阻滞麻醉能在不增加并发症的情况下，明显减轻经直肠前列腺穿刺过程中的疼痛。

本研究例数相对较少，在判断发生率较低的并发症发生情况时，容易出现偏差。不同局麻药物、不同的药物剂量和不同的药物浓度，还有其他有可能存在的因素，对疼痛控制都有可能不尽相同，有待于日后进一步研究。