创伤性因素对脊柱外科病人围手术期相关凝血指标及DVT发生率的影响

闫永正,曲 扬,董荣鹏,康明阳,赵建武

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE) 是下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 的总称,为脊柱外科术后常见并发症，若下肢深静脉血栓脱落可引起致命性肺栓塞。关于脊柱创伤患者围手术期DVT的研究鲜有报道。本研究拟从病因学角度对比分析DVT的发生率及相关血液学指标。D-二聚体(D-dimer，D-D)是交联纤维蛋白降解的一种特征性产物，纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)是纤维蛋白原被纤溶酶降解的一系列降解产物的总称，间接反映了体内纤溶酶的活性。FDP和DD是常被用于是否发生下肢静脉血栓的重要检测指标。本研究对比分析脊柱外科病人中创伤患者术前血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物水平及脊柱术后深静脉血栓发生率的差异，研究创伤性因素对脊柱外科病人FDP和DD两项凝血相关指标及脊柱术后DVT发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2017年3月因脊柱外伤至我院脊柱外科住院并手术的患者共110例作为观察组，年龄介于16-84岁；其中男性82例，女性28例。同时选取200例同期我科非外伤并行脊柱手术治疗患者作为对照组，年龄介于14-82岁；其中男性104例，女性96例。纳入标准：(1)确诊为脊柱外科疾病且需手术治疗；(2)术前血管彩色多普勒超声证明无下肢DVT 。排除标准：(1)近期有活动性出血患者；(2)有凝血功能障碍病史或近期口服抗凝药；(3)严重心、肺、肝、肾、脑疾病或合并感染无法接受手术治疗患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)术前已发现DVT患者。

1.2 检测及诊断方法

FDP、D-D在患者入院后抽取2 ml静脉血，使用Werfen公司生产的ACL-TOP全自动血凝分析仪测定，使用试剂由SEKISUI MEDICAL CO.,LTD生产。对于术后临床表现高度怀疑下肢深静脉血栓者立即复查双下肢深静脉彩色多普勒超声[1]，其余患者术后7 d行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，用以确定是否有DVT形成。

1.3 DVT的预防

由于脊柱术后药物抗凝治疗存在椎管内血肿等严重并发症可能，术后是否常规行抗凝治疗尚存在争议。本研究在所有患者未检出下肢深静脉血栓形成之前均行物理疗法[6]进行DVT的预防，包括双下肢主被动功能锻炼，包括大腿和小腿肌肉主动收缩以及踝关节背伸和跖屈训练，同时辅助患肢双下肢肌肉自下而上的按摩，对于脊髓损伤的患者，由家属辅助实施锻炼。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 创伤组与对照组术后DVT发生率

观察组血栓发生率为0.427，对照组血栓发生率为0.305，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后DVT发生率比较

2.2 创伤组与对照组患者术前血浆D-二聚体、FDP浓度

观察组D-二聚体5.81(0.88,18.66)，对照组D-二聚体0.40(0.31,0.52)，两组间差异有统计学意义(P<0.01)；

观察组FDP 13.15(4.98,41.53)，对照组FDP 2.60(2.03,3.20)，两组间差异有统计学意义(P<0.01)；

外伤组D-二聚体及FDP水平较非外伤组显著升高，且外伤组血栓发生率明显高于非外伤组，见表2。

表2 两组术前D-二聚体、FDP浓度比较

3 讨论

随着我国平均寿命的增长以及人民群众生活习惯的改变，脊柱外科手术量的逐年增多，脊柱创伤患者也日渐增多，诸如术后DVT形成等并发症日益受到重视，近年来相关文献报道脊柱外科术后DVT发生率各不相同[2-5]，从9.4%-54.3%均有报道，潘鸿磊等报道脊柱创伤患者术后DVT发生率为40%[7]，与本研究相仿。由于脊柱外科术后DVT形成多为无症状性，发病隐匿，若不能及时有效处置，可能发生肺动脉栓塞等致命性风险。DVT形成的主要原因有静脉壁损伤、 血流缓慢和血液高凝状态[8]。创伤会激活机体炎症防御机制，释放大量炎性介质，使血液处于高凝状态;创伤发生时会不同程度损伤血管，造成内皮受损，从而启动外源性凝血过程，引起局部血栓形成，另一方面，血管内皮受损又会引起静脉血流减慢、血流淤滞；脊柱创伤发生后患者需卧床加之疼痛刺激患者活动减少，血流缓慢、血液淤滞。本研究中观察组和对照组DVT发生率分别为42.7%和30.5%，脊柱创伤组DVT发生率显著高于非创伤组，二者间差异有统计学意义，说明脊柱创伤可显著增加脊柱术后DVT发生几率，因此术后需加强对脊柱创伤患者的DVT筛查，以早发现早治疗。

DVT 的诊断方法主要包括有创造影检查和无创超声检查，前者被普遍认为是DVT诊断的金标准，但其为有创检查及应用造影剂使其应用上受到一定限制，而由于后者无创伤、可重复性强、在DVT诊断方面的敏感度和特异度高，逐渐成为DVT形成的首选诊断方法[1]。同时，DVT形成往往伴随相关血液学指标的改变， D-二聚体是纤维蛋白原经交联成纤维蛋白再经纤维蛋白酶水解产生的一种特异性降解产物，血浆中D-二聚体浓度升高表示凝血系统、纤溶系统均被激活，反映血管内有血栓形成及纤溶活动，是常用来检测有无血栓形成的的敏感指标，其特异度较差，手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等都可使D-二聚体含量升高，因此对于DVT的直接诊断价值有限，但其具有很高敏感度，DVT形成后其水平后明显升高。纤维蛋白(原)降解产物(FDP)是在纤溶酶的作用下，纤维蛋白(原)降解产生不同分子量的碎片X、Y、D，E 以及其他一些碎片的总称，其生成量增多表明机体纤溶活性亢进，是诊断与监测纤溶系统疾病的重要指标。本研究中，脊柱创伤患者血浆D-二聚体和FDP明显升高，且术后DVT发生率显著高于非创伤组，应引起高度重视，警惕下肢DVT发生，及时行下肢血管超声等检查以明确有无DVT形成，避免延误病情。

综上所述，创伤性因素可引起FDP、DD 水平升高，同时脊柱创伤后患者术后DVT发生率升高，因此应将脊柱创伤患者作为术后DVT的高危人群，更加重视对其行DVT的筛查，尤其是术前D-二聚体和FDP升高患者，应引起高度重视，警惕下肢DVT发生，及时行下肢血管超声等检查以明确有无DVT形成，避免延误病情。