乳腺恶性腺肌上皮瘤伴囊性变 1 例报告

曹卫刚，杨振林

乳腺恶性腺肌上皮瘤（malignant adenomyoepithelioma，MAME）是一种临床罕见的乳腺癌病例，其发病率极低，不足原发性乳腺癌的1%，目前国内外相关文献资料多为个案报道。乳腺恶性腺肌上皮瘤的诊断需要极其谨慎，而术后病理诊断是确诊的“金标准”。因此，该病确诊一般需要至少两家不同医院病理科共同诊断，其病理学特点是腺上皮和肌上皮的双向分化。手术切除是治疗该疾病的首选方法，腋窝淋巴结有无转移是影响患者预后的重要因素。笔者总结收治的1 例乳腺恶性腺肌上皮瘤的临床资料和诊疗经过，以提高对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者徐某某，女，62 岁，因“右侧乳房肿块2月”于2016-04-19 入院。患者2 月前无意中发现右侧乳腺肿物，大小约1 cm×1 cm，质硬，感疼痛，无皮肤红肿，无乳头溢液，患者未在意且未正规诊治。此后肿物逐渐增大，伴疼痛加重，伴局部皮肤红肿，无乳头溢液。为进一步诊治，前往滨州医学院烟台附属医院门诊就诊，遂收入院治疗。患者否认既往“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史。无冶游史。

1.2 查体 双侧乳房大致对称，右侧乳房局部皮肤红肿，乳晕下方可触及4 cm×4 cm 肿物，质硬，边界不清，形态不规则，触痛明显，乳头稍内陷，无乳头溢液，皮肤局部橘皮样改变；右侧腋窝可触及肿大淋巴结，边界尚清，质韧，无压痛，可活动。左侧乳房未触及肿块，皮肤无红肿，乳头无内陷；左侧腋窝未触及肿大淋巴结。

1.3 辅助检查 乳腺彩色多普勒超声提示双侧乳腺组织内回声不均匀，结构较紊乱，右侧乳腺乳晕区6 点钟方位距乳头1 cm 处探及3.5 cm×2.1 cm 的低回声团块，形态不规则，边界不清，内部可见无回声区，考虑乳腺癌伴液化坏死（BIRADS 4C 类）；右侧腋窝淋巴结可见肿大淋巴结。心电图及胸片检查提示未见明显异常。

1.4 治疗方法 术前诊断：右侧乳腺肿瘤。于2016-04-22在全麻气管插管下行右侧乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。术中先行右侧乳腺肿物切除活检，术中快速病理检查提示恶性肿瘤，待石蜡病理检进一步诊断。与患者家属沟通病情后同意行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。

1.5 术后病理 （右侧乳腺）送检乳腺组织囊壁内见增生的乳腺组织，部分呈乳头状瘤样结构，导管上皮及肌上皮增生，符合腺肌上皮瘤，细胞生长活跃，核分裂易见，部分区可见坏死，结合免疫表型，考虑为恶性腺肌上皮瘤伴囊性变，建议外院会诊。免疫组织化学检测：瘤细胞CD117（-）、EMA（部分+）、ER（-）、PR（-）、Cer-Bb-2（-）、CAM5.2（部分+）、p53（弱+）CK5/6（部分+）、p63（+）、calponin（部分+）、ki-67（+，约10%）。腋窝淋巴结未见癌转移（0/9）。经两家三甲医院病理科会诊后诊断：右乳恶性肌上皮瘤，伴囊性变。

1.6 治疗与随访 术后辅助行6 次TEC 化疗方案（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺），未行内分泌治疗及放射治疗，术后患者每3～6 个月至门诊随访，检查乳房局部复发情况、影像学检查和骨扫描等检查。随访31 个月，患者未见复发。

2 讨 论

MAME 是一种伴有癌的腺肌上皮瘤, 乳腺恶性腺肌上皮瘤更罕见[1]。以“恶性腺肌上皮瘤”为关键词，在中国知网中检索2003—2018 收录文献，共检索出24 篇，均为个案报道，报道1～5 例不等。2012 年世界卫生组织乳腺肿瘤分类将伴有癌的腺肌上皮瘤分为[2]：腺腔上皮来源的癌、肌上皮来源的癌和上皮-肌上皮癌（同时来源于腺腔上皮和肌上皮的癌）。乳腺恶性腺肌上皮瘤病理组织特点为腺上皮和肌上皮的双向分化，尤其是肌上皮细胞成分的分化。由于肿瘤非来源于乳腺的腺管或腺泡上皮细胞，雌激素受体（Estrogen receptor，ER）和孕激素受体（Progesterone receptor，PR）大多呈现阴性反应，本例患者ER（-）、PR（-），与文献报道一致[3]。

乳腺 MAME 文献报道均发生于女性，多见于老年人，临床多以无痛性肿块首诊，多发生于乳晕区，乳腺超声及钼靶无明显特征性，与相关文献报道一致[4]。 本例患者因乳腺疼痛肿块入院，术前彩超检查提示乳腺实性包块伴有液化坏死，患者因乳腺疼痛较重，未行乳腺钼靶检查。患者临床症状与相关文献报道不一致，不排除本例患者存在炎症反应的可能。本例患者术中病理检查结果为乳腺恶性肿瘤，类型待定，因恶性腺肌上皮瘤临床罕见，需经外院病理科会诊后共同诊断。乳腺MAME病理特点为具有腺肌上皮瘤（adenomyoepithelioma，AME）特点。鉴别恶性AME 形态学指标：（1）核分裂明显增多，一般＞3/10 HPF；（2）细胞学异型性；（3）浸润性恶性肌上皮成分；（4）周围肌上皮细胞增生，肿瘤可有坏死[5]。恶性AME 具有腺腔上皮与肌上皮双向表达免疫表型。腺腔上皮表达如，CK8/18、AE1/AE3和上皮膜抗原（Epidermal membrane antigen，EMA）等；肌上皮表 达SMA、SMMHC、p63、CD10 和calponin 等 及CK7。恶 性AME 和ER、PR 和Her-2 均不表达，具有乳腺基底细胞样的表型特点。本病例患者免疫组化检：Cer-Bb-2（-）、ER（-）、PR（-）、EMA（部分+）、p63（+）、CD117（-），与文献报道相似[6]。鉴别诊断主要考虑：（1）化生性癌，恶性AME 会有软骨或骨等成分，二者都有基底样细胞癌的免疫表型特点，但MAME 具有AME 背景特点。（2）乳腺肉瘤：乳腺肉瘤少见，肉瘤不表达腺腔上皮及肌上皮标记物，MAME 腺腔上皮与肌上皮双表达免疫表型。MAME 侵袭性强，以血行转移常见[7]。Ahmed 等[8]报道了12 例MAME 病例，其中肺转移3 例，脑转移2 例，无淋巴结转移病例。目前，对于 MAME 的治疗方式尚未明确[9]，国内苑著等建议单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术为首选手术方式，术后根据病理结果进行局部放射治疗或全身化疗[10]。

乳腺恶性腺肌上皮瘤因病理组织学类型少见[11,12]，超声及乳腺钼靶等检查鉴别困难[13]，临床发病率极低，从而在治疗上没有临床指南可参考。以“恶性腺肌上皮瘤”为关键词，检索中国知网2000—2019 相关文献，共有22 篇，其中临床类报道6 篇，病理类报道13 篇，影像类报道3 篇，多为个案报道，报道以病理组织学报道为主，临床经验报道少。因此，临床医生治疗乳腺恶性腺肌上皮瘤时，首选按照乳腺癌治疗原则手术处理，对于术后辅助治疗多参考相关报道[14,15]。告知患者疾病的病程和预后，向患者充分沟通该疾病的特点及肿瘤的生物学行为，取得患者的理解和配合。总之，乳腺恶性腺肌上皮瘤病例罕见，肿瘤侵袭性强、易复发和转移，目前缺乏成熟的临床经验供借鉴。手术切除是其主要治疗方法，术后可辅助化疗或放疗，腋窝淋巴结转移是预后的主要指标。应根据患者的具体病情及患者自己意愿选择手术方式，结合本地区的情况，笔者认为手术以乳腺癌改良根治手术为宜。