复方亚甲蓝联合帕瑞昔布钠用于混合痔术后的镇痛效果

冯静娟，程健，苟晔荔，向锋

(四川省医学科学院·人民医院肛肠科，四川 成都 610072)

痔病作为肛周的最常见疾病，大部分可以采用药物内服、外用等保守治疗缓解或控制症状，但比较彻底的治疗方式还是以手术为主，其中混合痔外剥内扎术、痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作为经典的痔切除术被广泛使用，混合痔外剥内扎术后及排便时的疼痛常常使患者感到恐惧，虽然PPH术较传统的混合痔外剥内扎术减轻了疼痛程度，但术后疼痛特别是术后当天及大便后的肛门坠胀疼痛仍然没有理想的解决方法，几乎所有患者都要承受不同程度的术后疼痛[1]，据文献报道痔切除术后有12%的患者存在严重的术后疼痛感[2]。因此，痔术后的疼痛仍然是困扰医患的一个棘手问题[3]。国内采用PPH治疗混合痔除了行痔上粘膜环切术之外还常常配合外痔切除术从而得到了更好的临床效果。因此，术后的疼痛就包括肛门外切口的疼痛和直肠内的坠胀牵扯痛。国内常采用切口局部注射复方亚甲蓝的方式达到较长时间的镇痛效果，这种方式可以明显减轻切口局部的疼痛，但经常忽略了直肠内的牵扯痛和坠胀感。我们发现术后注射帕瑞昔布钠可以缓解PPH术后的坠胀疼痛感，再加上切口局部注射复方亚甲蓝可以达到较长时间的术后镇痛效果。本研究旨在探讨PPH加外痔切除术治疗混合痔术后较为理想的镇痛方式，提高患者术后生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择四川省医学科学院2015年2月至2016年12月择期行PPH术联合外痔切除术的混合痔患者96例，男性52例，女性44例，年龄18～65岁，平均年龄47.2岁，病程1～20年，平均病程3.9年。其中Ⅱ期内痔26例，Ⅲ期内痔54例，Ⅳ期内痔16例。所有患者术前均无严重心、肺、内分泌、血液系统和消化系统疾病，肝肾功能正常。排除标准：精神疾患者、溃疡病史、药物成瘾者、非甾体抗炎药物(NSAIDs)过敏史、长期服用镇痛药物、视觉障碍和理解障碍者。按随机数字表法分为A、B、C 3组，每组各32例。A组采用术后切口周围皮下注射复方亚甲蓝加静脉注射帕瑞昔布钠方法；B组采用术后切口周围皮下注射复方亚甲蓝法；C组采用术后静脉注射帕瑞昔布钠法。3组患者的性别、年龄、体重、病程、ASA分级和内痔分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

采用痔上黏膜环切术(PPH)加外痔切除术的标准操作规范，参照文献实施[4]。

1.3 术后镇痛方法

配制复方亚甲蓝，即以20 mg亚甲蓝注射液2 mL加75 mg盐酸罗哌卡因注射液10 mL的比例配制成亚甲蓝浓度为0.167%的复方亚甲蓝溶液备用。A组镇痛方法：手术结束时将上述配制好的复方亚甲蓝溶液采用皮试针头皮下注射于肛周及肛管各切口周围，进针点距切口边缘约1 cm，每点注射药量约0.5 mL，两点之间相距约1 cm，注射完毕后即用纱布轻揉注射部位使药液均匀扩散。术后30 min及术后第2、3天分别静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(用生理盐水稀释至5 mL)。B组镇痛方法同A组复方亚甲蓝注射法，C组镇痛方法同A组静脉注射帕瑞昔布钠方法。3组患者中如果VAS疼痛评分>5分者，再加用盐酸曲马多，如仍不能缓解疼痛，即肌内注射盐酸哌替啶。

1.4 观察指标

分别记录3组患者术后6、12、24、48、72 h视觉疼痛模拟评分法(VAS)评分(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10 分为难以忍受的剧痛)；身体舒适度评分(BCS)(0分为持续疼痛，1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3分为深呼吸时亦无痛，4分为咳嗽时亦无痛)；记录术后镇痛药使用情况和恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制及切口水肿、肛周皮肤异常反应、肛门暂时性失禁、皮肤坏死、伤口感染等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者VAS比较

A组在术后6、12、24、48、72 h各时间段的VAS评分均低于B、C两组(P<0.01)，B组与C组的VAS评分在术后6、12 h比较无明显差异(P=0.309，0.314)，但在术后24、48、72 h比较B组低于C组(P=0.022，0.022，0.034)。见表1。

表1 3组患者VAS评分比较±s，分)

2.2 3组患者BCS比较

A组在术后6、12、24、48、72 h的BCS均高于B、C两组(P<0.01)，B组的BCS在术后6、12 h与C组比较无明显差异(P=0.545、0.753)，但在术后24、48、72 h比较B组优于C组(P=0.023、0.033、0.037)。见表2。

表2 3组患者BCS比较±s，分)

2.3 3组患者术后镇痛药使用情况及不良反应发生情况比较

A组术后使用镇痛药物的病例均低于B、C两组(χ2=16.813，P=0.001)，而B组又低于C组(χ2=5.067，P=0.024)，3组患者均有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、切口水肿、肛周皮肤异常反应等不良反应发生，其不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。所有患者均无呼吸抑制、皮肤坏死和伤口感染。

表3 3组患者术后镇痛药使用情况及不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

PPH术后疼痛发生率和疼痛严重程度与传统手术比较虽然均有不同程度的降低[5]，但是手术的机械性刺激及吻合口的止血缝扎等对组织必定造成不同程度的损伤，组织细胞释放的炎性介质、术后吻合口的炎症反应、吻合口水肿以及吻合口位置过低等原因可能刺激到内脏神经和躯体神经导致术后肛门直肠的疼痛坠胀感[6-7]，外痔区受躯体神经支配，行外痔切除术后，创口局部的疼痛就更加直接和剧烈[8]。因此，术后仍然需要进行镇痛的干预。术后镇痛一般采用口服或肌注镇痛药物的方法，但镇痛时间大多较短，而有效的术后镇痛时间至少需要72 h[9]。近年来已经尝试局部注射亚甲蓝治疗各种疼痛性疾病，如肩背痛、腰腿痛等，具有较好的长效镇痛效果[10]，临床观察发现在肛周疾病术后注射复方亚甲蓝其止痛作用可长达72 h或以上[11]。局部注射复方亚甲蓝可以达到控制局部疼痛的目的，但是，无法消除因手术创伤、炎症刺激等因素引起的全身性疼痛感。因此，我们采用切口周围注射复方亚甲蓝局部镇痛联合静脉注射帕瑞昔布钠全身镇痛的方式来达到更为理想的镇痛效果。

本研究结果显示，A组在术后6、12、24、48、72 h各时间段的VAS和BCS均低于B、C两组(P<0.05)，表明切口局部皮下注射复方亚甲蓝联合静脉注射帕瑞昔布钠的镇痛效果优于单纯使用复方亚甲蓝或者帕瑞昔布钠，由于痔术后的疼痛主要来源于切口局部的刺激，如果能够控制切口局部的疼痛就可以大大缓解对整个身体的疼痛刺激，而切口局部注射复方亚甲蓝就可以阻止大部分疼痛刺激的传导，帕瑞昔布钠作为一种高选择性的COX-2抑制剂，具有外周和中枢双重镇痛作用，其作用时间可持续12～24 h[12]，静脉注射帕瑞昔布钠进一步增强了全身镇痛效果，使BCS评分增高，增加了患者的舒适度。但是，各组在术后24、48、72 h的VAS和BCS评分要优于术后6、12 h时间段，这可能由于术后当天肛门内均放入油纱条压迫止血及肛门外纱布压迫固定后，局部的刺激导致全身的疼痛感更明显，患者的舒适度较差。B组与C组的VAS和BCS评分在术后6、12 h比较无明显差异(P>0.05)，虽然B组在局部注射了长效镇痛药物，但无法控制全身的疼痛感，C组静脉注射帕瑞昔布钠虽然可以缓解全身疼痛感，但并不能完全控制切口局部的疼痛刺激，因此，单纯的B组或C组的镇痛方法在术后6、12 h的镇痛力度尚不够。而B组在术后24、48、72 h的VAS和BCS评分明显优于C组(P<0.05)，由于痔术后的疼痛主要是切口局部的疼痛，因此局部注射复方亚甲蓝的长效镇痛效果优于静脉注射帕瑞昔布钠的全身镇痛效果，减少切口局部疼痛使患者的舒适度明显增加。

本研究结果显示A组在术后72 h内需要追加盐酸曲马多的比例低于B、C组(P<0.01)，3组均无肌注盐酸哌替啶镇痛病例，这进一步证明了复方亚甲蓝联合帕瑞昔布钠的镇痛效果和患者的舒适度优于其他两组。B组需要增加镇痛药物的比例少于C组(P<0.05)，这与B、C两组的VAS和BCS评分相对应。3组均有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、切口水肿、肛周皮肤异常反应等不良反应的发生，但不良反应发生率比较无明显差异(P>0.05)，3组均无呼吸抑制、皮肤坏死、伤口感染病例发生，A组和B组各有3例和2例肛门暂时性失禁病例，可能与复方亚甲蓝对肛周神经的暂时性阻滞作用有关，一般经过2～4周即可恢复正常。

综上所述，复方亚甲蓝联合帕瑞昔布钠可有效缓解PPH加外痔切除术后的疼痛，是其术后较为理想的镇痛方式，在缓解疼痛的同时提高术后身体舒适度，并发症及不良反应少，值得临床推广应用。