BIS监测下不同途径注射右美托咪定对肌间沟臂丛神经阻滞的影响

蔡青，夏敬慧，李启芳

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海 200011；2.上海市普陀区中心医院麻醉科，上海 200333)

脑双频指数(bispectral index，BIS)是一个反应镇静程度的指标，其范围是0～100，数值越小代表镇静越深。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛等作用。研究表明，通过不同途径注射右美托咪定(包括椎管内[1]、神经周围[2]、关节腔内[3]和静脉注射[4])都可以延长镇痛时间，不良反应较少。其中，因为神经周围注射右美托咪定可能会对四肢手术的患者有较多益处而得到广泛关注，尽管相关研究的结论相似，但镇痛时间的差异较大，另外对镇静效果的评价多采用Ramsay镇静评分和OAA/S评分等主观指标，受主观影响比较大。迄今为止，镇静效果与时间的关系研究相对较少[5-6]。本研究通过在BIS监测下比较静脉注射和神经周围注射右美托咪定对肌间沟臂丛神经阻滞效果和镇静效果的影响，评价两种方法的有效性和安全性，以为为临床应用提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选择本院年龄18～60岁，ASA分级I～II级，拟在肌间沟臂丛神经阻滞下行锁骨或肩部手术的患者90例。排除标准：未签署知情同意书；BMI>28；妊娠；肝肾功能不全；对镇静镇痛药有依赖；对局部麻醉药过敏；高血压；低血压；心率失常；心动过缓(基础心率<55 次/min)。采用随机数字表法，将患者分为DP组、DIV组和R组，每组30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路，面罩吸氧。用75%酒精擦拭额部和右侧颞部皮肤待干，然后粘贴BIS电极片1-4号(Reorder #186-0106，美国柯惠医疗)，额部正中为1号，右眉弓上4号，右眼角外侧为3号。粘贴电极时连续环绕用力5 s。将电极与BIS监护仪相连(BIS EEG VISTA，美国柯惠医疗)，通过程序自检后连续监测BIS值。监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。患者去枕仰卧，上肢置于身体两侧，头偏向健侧，术侧颈部消毒后，在超声引导下分辨前、中斜角肌肌间沟处的C5、C6神经根。使用22 G，50 mm穿刺针分别到达C5、C6神经根周围，回抽无血后注入药物，使这两根神经根被充分阻滞。DP组(右美托咪定注射于神经周围组，n=30)使用药物为右美托咪定(批号：16112332，江苏恒瑞医药)1 mL(0.5 μg/kg)+0.38%罗哌卡因(批号：LAZD，阿斯利康，瑞典)19 mL；DIV组(右美托咪定注射于静脉组，n=30)和R组(单纯罗哌卡因组，n=30)使用药物为0.9%氯化钠溶液1 mL+0.38%罗哌卡因19 mL。在阻滞完成后即刻，DIV组经静脉以120 mL/h泵注右美托咪定(0.5 μg/kg)20 mL，R组和DP组以相同速度泵注0.9%氯化钠溶液20 mL。为预防术后恶心呕吐，在手术前静脉注射雷莫司琼0.3 mg。因为地塞米松具有潜在的延长镇痛效果的作用，所以本次研究没有采用地塞米松作为预防术后恶心呕吐的药物[7]。

1.3 术中观察

在神经阻滞后，由另外1名麻醉医生，每3 min评价1次阻滞效果，直到30 min。采用针刺法测定三角肌区域(C5、C6神经根支配)的皮肤感觉阻滞情况。感觉阻滞评分：1分为感觉正常；2分为感觉减退；3分为感觉消失。通过观察三角肌肌力(抬高上肢)来评价运动阻滞情况。运动阻滞评分：1分为肌力正常、2分为肌力减退、3分为完全不能运动。感觉阻滞起效时间=神经阻滞完毕到感觉消失(3分)的时间。运动阻滞起效时间=神经阻滞完毕到完全不能运动(3分)的时间。手术在神经阻滞完成后30 min开始。如果在阻滞后30 min仍没有完全起效(完全起效=感觉和运动阻滞评分都达到3分)，则视为阻滞失败，将根据具体情况加用局部麻醉或改为全身麻醉，并且剔除本研究。从神经阻滞前(T0)开始，每10 min 1次，记录BIS、心率(HR)、平均动脉压(MAP)，不良反应，直到阻滞后60 min(T1～T6)。记录不良反应，当患者出现低血压时给与静注去氧肾上腺素，心动过缓时给予静注阿托品治疗。

1.4 术后随访

手术结束后嘱咐患者，记录切口首次疼痛时间。术后，每过1 h进行1次随访，评价感觉和运动的恢复情况，直到正常，同时记录不良反应。运动阻滞时间=神经阻滞完毕后到运动完全恢复正常(1分)时间。感觉阻滞时间=神经阻滞完毕后到感觉完全恢复正常(1分)时间。镇痛时间=神经阻滞完毕后到切口首次疼痛时间。在手术后48 h再次随访患者，询问有无神经阻滞相关的并发症，包括残留麻木和无力、持续刺痛、颈部穿刺点疼痛。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者在年龄、性别、身高等一般资料方面比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较±s)

2.2 麻醉效果比较

3组患者的感觉运动阻滞起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。DP组的感觉运动阻滞时间、镇痛时间长于DIV组和R组(P<0.05)。DIV组的镇痛时间长于R组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉效果的比较±s，min)

*P<0.05，与R组比较；#P<0.05，与DIV组比较。

2.3 BIS、HR、MAP的比较

DP组的BIS、HR、MAP在T2～T6低于R组(P<0.05)，DIV组在T1～T6低于R组(P<0.05)。 DIV组的BIS，HR，MAP在T1～T3低于DP组(P<0.05)。与前1个时间点比较，DP组的BIS、HR、MAP在T2～T4连续降低(P<0.05)，DIV组在T1～T2降低(P<0.05)，R组在T0～T6差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 不良反应比较

在DIV组有2例(6.7%)出现心动过缓，低于DIV组5例(16.7%)，但高于R组(0%)，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，给予静注阿托品后恢复正常。所有患者均未出现其他不良反应。

表3 3组患者各时间点BIS，HR，MAP比较±s)

*P<0.05，与R组比较；#P<0.05，与DP组比较；△P<0.05，与前1个时间点比较。

3 讨论

理想的区域阻滞包括起效迅速，维持时间较长且不良反应较少，为此往往会在局麻药中加入各种佐剂。研究发现，右美托咪定作为局部麻醉药的佐剂用于神经阻滞时，可以延长阻滞和镇痛时间，减少镇痛药量并且不增加神经后遗症[2,5-6]。右美托咪定主要通过激活脑桥蓝斑核的α2受体产生镇静效应[8]，引起近似生理性的睡眠，从而使患者可以被唤醒并且配合指令[9]。因此，一些主观的镇静评分，例如Ramsay 镇静评分和OAA/S(警觉/镇静评分)不能准确地反映出手术患者的镇静程度。而测定BIS值时不需要给患者额外的刺激，并且测定值是一个客观的量化指标，可以更好的反映患者的镇静程度。在研究过程中，尽量保证手术室内安静，不给患者额外的身体或声音刺激，在外科手术结束前10 min完成数据采集，避免手术结束时的混乱场面干扰结果。

本次研究发现，与对照组相比，不论是神经周围注射还是静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定都能够延长肌间沟臂丛阻滞的镇痛时间，降低BIS、MAP、HR，但可能会出现心动过缓。DP组的阻滞时间和镇痛时间长于DIV组，说明右美托咪定作为局麻药佐剂发挥作用除了通过全身作用还有局部作用。Brummett等[10]研究发现右美托咪定的局部作用主要是通过阻断 C类神经纤维和小髓鞘神经纤维上的功能依赖性阳离子电流使神经纤维处于超极化状态而不能恢复到静息膜电位，从而阻止了神经纤维形成新的电流。在BIS方面，研究发现DP组在阻滞完成后20 min左右开始降低，约40 min达到最低值。而DIV组在神经阻滞完成后10 min之内就开始降低，20 min左右达到最低值，且两组的最低值无差异。MAP和HR的变化趋势也同样如此，说明神经周围注射右美托咪也具有镇静效果，但起效较慢，考虑为血药浓度上升较缓慢所致。但两组最后的镇静程度一致，BIS最低值都在70左右，表示中度程度的镇静，并且可以比较容易地唤醒。这提示如果将右美托咪定作为佐剂加入局麻药中进行肌间沟臂丛神经阻滞，那么手术前40 min应该是理想的阻滞时间。

右美托咪定通过激活外周α2肾上腺素受体产生抗交感作用[11]。该受体分布于交感神经节前纤维，被激活后，通过负反馈调节作用于交感神经节后纤维，使节后纤维释放去甲肾上腺素减少，交感神经活性降低，从而导致血压心率下降。Abdallah等[12]研究发现，神经周围注射右美托咪定会增加心动过缓发生率。在本研究中，DP组有2例(6.7%)出现心动过缓，低于DP组5例(16.7%)但高于R组(0%)，无其他不良反应，结果与以往研究相似。两种途径注射右美托咪定都会导致心动过缓发生率增加，所以右美托咪定的最佳用量还有待进一步研究。

综上所述，神经周围注射和静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定都能够延长肌间沟臂丛阻滞的镇痛时间，降低BIS值，提供良好的镇静效果和稳定血流动力学，但可能会引起心动过缓。其中，神经周围注射右美托咪的镇痛时间更长，镇静起效较慢，并且心动过缓发生率较低。