限制性液体复苏在胸外伤为主的创伤失血性休克救治中的临床应用

李震宇，李鑫，龚德彰，张磊冰

(贵州省人民医院急诊外科，贵州 贵阳 550002)

创伤是45岁以下人群第一位的致死原因，我国每年因创伤致死人数达70～80 万人。 我国整体创伤救治水平远低于发达国家，如何建立高效、科学、规范的创伤救治体系是创伤急救需要研究的课题，随着损伤控制理论的提出，对各种创伤的液体复苏也是我们临床工作中面临的问题，以胸部损伤为主的多发伤并休克的患者，必须既要兼顾休克、维持有效循环血量，又要预防肺水肿。因此，液体复苏尤为重要，稍有不慎即会导致严重并发症甚至死亡，本院从2015年2月起对该类患者分别采用传统液体和限制性液体复苏，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2017年4月本院收治的60例有胸部损伤的多发伤并失血性休克的患者，胸部AIS评分≥3分，双盲法随机分为传统液体复苏组和限制性液体复苏组。其中受伤原因为车祸伤26例，高空坠落伤20例，压砸伤14例，两组患者性别、年龄、损伤原因、休克程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较±s)

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)按照多发伤诊断标准病例符合多发伤[1]；(2)按照第8版外科学休克诊断标准，符合诊断轻、中、重度休克；(3)按照简明损伤定级(2005)标准及损伤严重度评分[2-3]，纳入病例的胸部AIS评分≥3分和ISS≥16分。

1.2.2 排除标准 (1)年龄<12岁；(2)合并重型颅脑损伤；(3)入院0.5 h即死亡者。

1.3 救治方法

所有患者均根据高级创伤生命支持(ATLS)的治疗原则[4]，遵循生命第一、脏器第二、恢复功能第三的原则，力争早期救治，通过ABCDE程序对伤员进行快速评估和救治。胸部损伤根据具体情况做相应处理，包括胸腔闭式引流、镇痛、固定胸廓等，有手术指征的应尽快及时开胸及其他手术治疗，液体复苏根据随机的分组采用限制性液体复苏和常规液体复苏。

1.3.1 限制液体复苏组 常规建立两条静脉通路行双通道补液，先予输入晶体液再输入胶体液(晶胶比例2～3∶1)，晶体溶液首选平衡盐溶液，适当选用7.5%高渗盐水，胶体液体可选用明胶类、右旋糖酐等，低蛋白时可使用人血白蛋白，若收缩压维持至70 mmHg (1 mmHg=0.133 3 kPa)以上，即减慢输液速度，维持收缩压70～90 mmHg，当HCT<30%，输入悬浮红细胞及适当血浆，在恢复正常血压之前维持低血压不超过60 min。

1.3.2 积极液体复苏组 收缩压维持至70 mmHg 不减慢输液速度，维持患者收缩压90 mmHg以上，余同限制性液体复苏组。

1.4 观察指标

观察记录两组患者复苏30 min、60 min的血乳酸(BLA)、血小板计数 (PLT)、凝血酶原时间(PT)、剩余碱(BE)水平，统计治愈率及死亡率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 存活率及并发症发生率

复苏72 h后限制液体复苏组存活率为93.3%，死亡2例，死亡率为6.7%，其中1例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于多器官功能障碍综合征(MODS)；常规液体复苏组存活率为80.0%，死亡6例，死亡率为 20.0%，其中2例死于ARDS，1例死于DIC，3例死于MODS。限制复苏组存活率明显高于常规液体复苏组(P<0.05)，并发症发生率也明显低于常规液体复苏组，见表2。

2.2 两组患者实验室指标比较

限制液体复苏组较常规液体复苏组入院时BLA、PT、PLT、BE的P>0.05，复苏30 min和60 min后BLA明显升高，PT明显缩短，PLT明显减少，BE明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 限制组与常规组存活率及并发症的比较 [n(%)]

表3 两组患者复苏组复苏后实验室指标比较±s)

3 讨论

传统的观念认为救治失血性休克是迅速恢复血容量，要求输液速度应快到足以迅速补充丢失液体，同时选择性地应用血管活性药物，尽早将血压维持在正常水平，即进行积极的液体复苏，以尽快恢复最佳心博量，稳定循环功能和组织氧供应[5]。近年来很多学者提出限制性液体复苏概念，亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境[6]。在2007年的低血容量休克复苏指南中提出：未控制的出血性休克属于休克的特殊类型，早期应控制性复苏，收缩压维持80～90 mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血[7]，即限制性液体复苏。近年来研究很多[8-11]，但是，仍有多数临床医生难以接受低血容量和对组织缺氧的担心，传统的液体复苏仍然占据一定地位，本研究比较两种复苏的存活率、并发症及复苏后30 min、60 min的实验室指标，分析其变化差异。由表2可以看出，限制性液体复苏组在存活率，伤后严重并发症发生率明显优于常规组，说明限制性液体复苏的低血压是能够维持机体重要器官的需要，提高患者的存活率，改善其预后。低血容量性休克传统治疗是要尽快恢复血容量，即积极补液治疗(常规组)，这样虽然保证了组织器官的血液供应，但过多的液体进入会造成机体受到严重创伤的：(1)本来已经形成的血凝块会因血压的增高而脱落；(2)血液稀释，单位体积凝血因子减少，导致凝血功能异常。这些因素会导致出血不易自止，出血更多。由表3可以看出，限制性液体复苏组的PT、PLT均较常规复苏组更快接近正常值，说明限制组对凝血功能的影响小于常规组，更利于对机体凝血功能的保护。另外，大量的补液不利于氧气的弥散，尤其在有胸部损伤的多发伤中，由于伤肺对液体治疗更为敏感，过多的液体会加重损伤肺的渗出、水肿，早期死亡率及急性呼吸呼吸窘迫综合征的发生率均增高。因此，该类患者的液体治疗在临床上一直是个难题，需要进一步研究，尤其是早期适当的液体输注显得尤为重要[12]。本研究选胸部损伤AIS评分≥3分的多发伤并休克病例，比较研究两种液体治疗，结果显示两组存活率及并发症发生率，实验室指标中的BLA、PT、PLT、BE存在明显差异，有统计学意义。血乳酸是反映组织缺氧高度敏感的指标之一；碱缺失可反映全身组织酸中毒程度，也是评定复苏效果的有效指标，对患者预后密切关联。从表3可见限制组BLA、BE复苏30 min和复苏60 min都比常规组更快向正常值恢复，说明适当的低血压并没有增加机体的无氧代谢，反而因携氧单元(红细胞)在单位体积比常规组多，无氧代谢并没有想象的多，对机体的生理干扰较常规组减少。总之，较传统液体复苏，限制性液体复苏能保证重要器官的血流灌注，对机体内环境破坏更小，减少并发症发生率、提高存活率。当然，国内有研究人员[13]针对限制性液体复苏的Meta分析，认为限制组与常规组死亡率并无差异，与国内外动物试验结果不大一致。笔者认为，主要是因为我们绝大多数临床研究为回顾性研究，无规范的随机试验，总体是缺乏大样本的临床随机对照试验，而且纳入的方法学质量不高，存在较大的临床异质性。国外随机对照研究[14-16]也较少。本研究结果支持更多的研究结论。可见液体治疗该类患者研究难度较大，需要加强各急救中心的沟通合作，才能提高其临床研究和临床救治水平。