特比萘芬联合角蛋白酶凝胶治疗皮肤癣菌感染的疗效观察

陆延娜 ，徐天华 ，熊林 ，万静 ，周晓凤

（1.陕西省延安市人民医院，陕西延安716000；2.中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳110001）

皮肤癣菌病（Dermatophytosis）是由毛癣菌属、小孢子属和絮状表皮癣菌属真菌引起的皮肤疾病，其患者总数约占皮肤科就诊总数10%[1]。随致病菌毒力和患者免疫水平差异，临床症状表现为无症状和强烈的局部炎症反应。在我国华北和华南，红色毛癣菌为最主要的检出菌，所引起临床感染主要以体癣、股癣和甲癣为主[2]。当前，治疗皮肤癣菌病主要依靠化学合成类药物，其中特比萘芬凝胶为已知最为高效的制剂[3]；然而，角质层作为皮肤主要屏障，可严重阻碍制剂的透皮效果，导致仅少量药物到达目标皮肤层发挥作用，因此，破坏角质层结构可有效递送药物至目标皮肤层[4]。角蛋白酶（Keratinase），是指由真菌、细菌等微生物产生，可专一降解天然角蛋白，多用于处理废弃羽毛等为可消化饲料蛋白的功能酶[5]。因此，本研究使用制备的特比萘芬联合角蛋白酶的凝胶制剂，并以特比萘芬凝胶剂为对照，选取病变记分、真菌清除率和治愈率为参考指标，考察了角蛋白酶联合特比萘芬的凝胶制剂对体癣的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年6月60例DERS患者作为对照组，于患处涂自制1%特比萘芬的特比萘芬凝胶Ⅰ进行治疗；选取2015年7月—2017年12月60例DERS患者作为观察组，于患处涂含1%角蛋白酶和1%特比萘芬的自制特比萘芬凝胶Ⅱ进行治疗。对照组男38例、女22例，平均年龄（31.97± 6.59）岁，平均病程（7.12±2.32）个月；观察组男39例、女21例，平均年龄（32.17±6.27）岁，平均病程（7.08±2.28）个月；2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例入选和排除标准 DERS病例纳入标准[6]：①得到本医院医学伦理委员会批准；②患者年龄范围18～70岁；③DERS患病面积小于皮肤总面积的20%；④患处皮屑经10%KOH检查镜检，可见明显的菌丝；⑤患处皮屑经体外沙保弱培养基培养5 d，可见典型红色毛癣菌菌落；⑥就诊前2周内，未采取药物对DERS治疗；⑦自愿签署临床试验知情同意书。FMS病例排除标准：①处于孕期和哺乳期的妇女；②患有自身免疫病或免疫力低下；③已参与其他相关临床试验；④对咪唑类、烯丙胺类药物有过敏史；⑤就诊前30 d内，使用过皮质固醇类药物。DERS病例脱落标准：①治疗期接受其他治疗方法；②未按计划治疗；③试验未结束即自行终止治疗。

1.3 制剂制备 特比萘芬，湖北恒硕化工有限公司（武汉），纯度99%以上；角蛋白酶，南宁东恒华道生物科技有限公司，酶活力10万U/g。

特比萘芬凝胶Ⅰ（仅含特比萘芬）的制备：参考王学艳等[7]（2005）介绍的方法。特比萘芬凝胶Ⅱ（含特比萘芬和角蛋白酶）的制备：凝胶基质含1%角蛋白酶，其余同特比萘芬凝胶Ⅰ。

1.4 治疗方法和数据采集 对照组病例的患处涂抹特比萘芬凝胶Ⅰ，观察组病例的患处涂抹特比萘芬凝胶Ⅱ，每2天进行1次治疗，治疗期共4周；每周的第7天，对各组病变记分情况、真菌清除率和治愈率进行统计分析。临床症状记分[8]：对感染部位4个区域单独记分，按照0～5分记分系统。0分代表无肉眼可见病变，1分代表皮肤表面有散在红斑，2分界限清晰的红斑，并且皮肤稍肿胀具立起不规则毛发，3分大面积红斑、硬皮、脱皮、斑秃或局灶性溃疡，4分皮表部分红斑等病变，仅有少数毛发，5分皮表大面积病变，完全无毛发。真菌清除率的计算方法[9]，即取患处皮屑培养于沙保弱培养基5 d，无红色毛癣菌菌落形成记为阴性，阴性患者数占组内患者数的百分率即为真菌清除率；治愈率[10]为患处皮屑经沙保弱培养5 d无菌落生成，并且患处皮屑经10%KOH处理镜检未见菌丝的患者数目占组内总患者数的百分率。

2 结果

2.1 病例完成治疗情况 本次研究共有12病例脱落，其中对照组7例，观察组5例，脱落原因为：治疗期间接受其他药物治疗和提前自行终止治疗。对照组与观察组完成治疗病例的数目、年龄、性别、病程符合统计学的要求。

2.2 病变记分情况 各组病变记分情况由图1列出。治疗前1 d，对照组平均病变记分（4.65±0.14）与观察组（4.43±0.12）差异无统计学意义（P>0.05）。治疗期第2～8天，对照组和观察组平均病变记分差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。治疗期第10天开始直至治疗结束，对照组平均病变记分显著高于观察组（P＜0.05）；观察组在治疗期第26天和第28天，平均病变记分为0，然而直至治疗结束，对照组平均病变记分依然为1.2左右，见图1。

图1 治疗期间2组病变记分情况

2.3 真菌清除率和治愈率 治疗期第14天和28天，对照组真菌清除率（37.7%和73.6%）显著低于观察组（63.6%和92.7%），P＜0.05；对照组治愈率（9.4%和56.6%）显著低于观察组（27.3%和83.6%），P<0.05。见表1。

表1 用药后第14天和第28天各组真菌清除率和治愈率

3 讨论

皮肤癣菌胞壁中甘露聚糖可抑制机体免疫反应，因此感染初期，通常无强烈炎症反应发生，但随菌体进入皮肤下层，胞壁甘露聚糖和葡聚糖可分别被树突状细胞Dectin-1和Dectin-2识别，引发较为明显的炎症反应[11]。但皮肤癣菌的孢子可藏匿于毛干髓质和毛囊以躲避药物的抑杀作用[12]。皮肤局部用药是治疗皮肤癣菌病可靠和稳定的治疗方法，然而，皮肤角质层富含排列致密的角蛋白，使得递送药物至表皮层十分困难[13]，药物浓度很难累积至有效抑杀皮肤癣菌所需浓度[14]，故临床疗效欠佳。研究发现，角蛋白能改善皮肤外用药物在硬蛋白中的通透性，达到治疗皮肤病（如体癣）的目的，角蛋白不仅在研究皮肤真菌感染分子机制方面具有重要价值，在帮助活性因子透过皮肤屏障、祛除皮肤多余角质、化妆品深层护理等方面均具有重要作用[15]。本研究应用仅含特比萘芬的特比萘芬凝胶Ⅰ，以及含有角蛋白酶的特比萘芬的特比萘芬凝胶Ⅱ治疗皮肤癣菌病（体癣）患者的疗效进行比较，以验证角蛋白酶是否有助提高特比萘芬凝胶对皮肤癣菌病的治疗效果。

本研究中，病例对角蛋白酶耐受性良好，未见不良反应。治疗期间第8天至结束，特比萘芬凝胶Ⅰ（对照组）平均病变记分显著高于（P<0.05）特比萘芬凝胶Ⅱ（观察组），表明含有角蛋白酶的特比萘芬凝胶Ⅱ能够更有效的减轻皮肤癣菌感染所致局部病变，并有助快速恢复皮肤功能、提高患者生活质量。治疗期第14天和第28天，观察组真菌清除率和治愈率均显著高于（P<0.05）对照组，表明含角质蛋白酶的特比萘芬凝胶Ⅱ对皮肤癣菌感染病原的杀灭作用高于不含角蛋白酶的特比萘芬凝胶Ⅰ，这可能由于角蛋白酶能够破坏角蛋白间二硫键，致使多量的特比萘芬积聚于表皮层（即皮肤癣菌菌丝和孢子所在层）从而发挥更确切的杀菌作用；然而不含角蛋白酶的特比萘芬凝胶Ⅰ，虽然其中基质成分聚乙二醇、水等成分对角蛋白亦有软化和蓬松作用，但该类作用通常较微弱，无法实现高效递送药物[16]，因此对照组真菌清除率和治愈率偏低。本研究证实角蛋白酶可协助、增强特比萘芬凝胶对皮肤癣菌感染所致体癣的治疗效果，主要表现为：①起效迅速，可快速降低病变记分，②疗效优秀，短时间内提高真菌清除率和治愈率，为治疗皮肤癣菌感染提供新疗法和思路。本研究尚存在样本量不足、未进行分子水平方面的研究等缺点，需要后续进一步研究。

综上所述，特比萘芬联合角蛋白酶对皮肤癣菌感染所致体癣治疗效果优于特比萘芬单独应用，值得临床推广。