鱼骨图分析法在缩短门诊患者等候时间中的应用

刘广伟 郭慧玲 刘洋 宗金宝 李爱芹

我国大型综合医院门诊长期以来存在严重的“三长一短”现象[1]，即挂号、缴费、取药的排队时间长,医生问诊和检查时间短。由于患者在就诊过程中，无效等待时间过多，加之身体不适，心情烦躁，常导致患者就诊满意度急剧降低，且易引发医患纠纷[2]。优化门诊服务流程，有效控制门诊患者流对于提高医疗服务质量起着至关重要的作用[3]。鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法， 并将这些可能的原因的内在关系清晰地显示出来，也称为因果图。鱼骨图近年来在医院管理领域得到越来越多的应用， 并取得了一定效果[4-5]。我院积极响应原国家卫生和计划生育委员会的《进一步改善医疗服务行动计划》，加大改革，锐意探索，勇于突破，以“无障碍就医”、“学科建设年”等为抓手，通过鱼骨图分析法的运用，着力缩短门诊等候时间，取得了较好的效果。

1 鱼骨图分析

1.1 分析前的准备工作

成立问题分析小组，由门急诊部作为牵头科室，其他相关科室人员，如医务部、护理部、人力资源部、后勤保障部工作人员等作为小组成员，共同讨论影响门诊患者流量高峰的因素，尽可能全面寻找问题。

1.2 分析原因

采用头脑风暴法从多层次、多类别寻找所有可能的原因，一般而言，从“人、机、环、料、法”5个方面查找原因，尽可能全面、系统地找出所有可能的原因，而不仅限于那些已完全掌控的或正在执行的内容；结合我院实际情况，从工作人员因素（人）、管理方法（法）、环境（环）、设施设备（物）4个方面分析，归纳影响患者等候时间的因素，制作鱼骨图。见图1。

由图1可见，影响患者等候时间的因素主要为：①工作人员因素：主要表现为工作人员对诊疗系统操作不熟练；门诊工作人员主动服务不到位；医师准时开诊率不高，导致患者非诊疗等候时间延长；门诊工作人员不足，难以满足患者需求；各窗口工作人员弹性工作制执行不到位，难以应对门诊高峰；门诊各部门协调不够，患者服务不到位。②环境因素：诊区候诊、叫号系统不完备，导致患者无法正常就诊；门诊标识标牌不清晰，患者无法准确找到就诊位置；科室布局不合理，患者为就诊来回奔波。③设施设备：医院自助系统功能不完备，患者需要多次排队；诊疗系统操作繁琐；无相应信息化设备支持，工作人员工作效率低下。④管理方法：无相应绩效政策，工作人员积极性不高；诊间结算未落实，导致患者多次排队；分时段预约工作不完善。

2 流程再造与管理优化

2.1 优化门诊预约策略

在原有预约平台的基础上，进行多种预约途径的研发，构建起基于信息化管理的全方位、立体式、多渠道预约服务体系。现有网上（全国挂号网、青岛新闻网）、电话、诊间预约、院内自助机、手机“掌上青医”App、微信及支付宝等多渠道的预约挂号形式。同时医院运用信息化手段统一预约号池，所有预约方式统一规范管理。

为了分流门诊患者，医院采取分时段预约挂号，预约时间精确到分钟，患者可根据自身情况合理选择就诊时间。同时每名医生能动态地观察到每日预约就诊人次，灵活掌握就诊时间，以高质量的医疗服务和便捷的就诊流程使患者满意。

图1 影响患者门诊等候时间的因素分析

在开展多渠道预约挂号的同时，医院全方位完善预约诊疗服务，于地区内率先开展医技科室预约诊疗。医师在开具申请单后即可为患者预约检查时间，精确到小时，患者不必提前到检查科室进行预约。

2.2 倡导门诊自助服务

2016年，医院新增新型多功能自助机260台，分布在各个区域，全部替代人工收费窗口，为患者提供挂号、预约、缴费、办卡、报告打印、电子病历打印等多项功能，大大提高了门诊的服务效率，缩短了患者在此环节的等候时间。同时，医院联合医保局于本地区率先开展医保卡账户自助缴费，患者可在自助机上进行医保卡账户消费。当前运行平稳、高效，进一步减少了门诊拥堵，消除了排队现象。自助机服务操作完成全过程平均为45秒左右，且基本无排队等候时间，而既往窗口人工操作加上排队的时间约为10分钟，整体时间上，自助服务设备明显快于人工窗口操作。

2.3 主动式迎前服务

在门诊流控制中，医院重视门诊导医导诊的服务质量，力求导诊精准化，提高门诊服务质量。实行“迎前式”服务，主动帮助有困难的患者，通过高效的导医导诊，可有效减少患者因不熟悉就医流程而来回奔走，加快各项服务流程的运转效率。同时开展各项培训及交流，提高导医导诊能力。

2.4 规范医师出诊

医师到岗时间通过系统自动提取并统计，对于迟到的专家，于系统界面内自动提醒“迟到1次”，并纳入月度绩效考核。

2.5 调整绩效政策

对于门诊多项指标的绩效考核政策进行了调整，具体见表1。

2.6 优化门急诊布局

以超声科为例，超声科二次分诊功能，将候诊厅内部分患者引导至走廊内的二次候诊区，当前超声科采用1人就诊、6人候诊的二次候诊方式。通过实施二次候诊，配合超声预约系统的运行，解决超声科候诊厅相对狭小且患者较多、秩序较乱的现状。超声科现候诊秩序较前已大为改观，超声科二次候诊的实现既能保证就诊效率，又能有效控制诊室外的患者流量，保证患者流有序、快速运转，提高了超声科的运转效率，日均工作量较前提高30%以上。

同时，对心电图检查区域进行布局调整及重新规划，设置间隔的男、女检查室各1间，并设置单独候诊区域，同时将心电图诊断区域内移，保证报告诊断区域相对安静。通过改造，当前心电图检查区域面貌一新，流程合理。患者于候诊厅内候诊，完全避免了患者以前于走廊内候诊导致通道堵塞的现象。

2.7 门诊数字化管理

医院研发信息化的门诊管理平台，可实现门诊数据的全面检测，主要包括：门诊流量实时监测、患者就诊时间点分析、急诊留观分析、门诊预约分析等。信息化管理平台即时提取数据，大幅提升了门诊管理效能。

表1 医院门诊绩效考核管理体系

3 效果评价

通过上述措施的实施，2017年各季度门诊量较之2016年呈现不同程度的增长，见图2。回顾性分析流程再造前后2015年12月和2017年12月两个时间段，各随机抽取100名患者，通过HIS系统提取相关数据，比较门诊患者等候时间、门诊患者缴费时间、门诊患者取药等待时间及患者满意度等指标。并采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。结果显示，门诊患者等候时间、缴费时间及取药等待时间均明显缩短；第三方调查公众评议满意度由原来的80.3%增长至92.6%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

4 讨论

2014年12月，原国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局决定自 2015年起，利用3年的时间在全国医疗卫生系统实施《进一步改善医疗服务行动计划》，该计划以改善人民群众看病就医感受为出发点，强调通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务[6]。

门诊服务包括医疗性服务和非医疗性服务，其中非医疗性服务所占时间较长。挂号、收费、取药等窗口等候时间均属非医疗性服务的评估指标，其反映了门诊服务流程的合理性和整体服务能力[7]。

我院采用分时段预约有效缩短了患者候诊时间，改善了以往患者就诊时的“三长一短”现象，对优化门诊诊疗环境起着积极的推动作用。同时，每名医生能动态地观察到每日预约就诊人次，灵活掌握就诊时间，以高质量的医疗服务和便捷的就诊流程使患者满意。通过全方位立体式预约诊疗服务体系的建立，对地区卫生事业发展起到了良好的示范效应。我院自实施全方位预约诊疗服务以来，得到患者及家属的一致好评，门诊预约率不断提高，目前门诊预约率达60%以上；预约诊疗服务体系的不断完善，对于地区内卫生资源优化配置和高效利用发挥了积极作用。

表2 流程改造前后各项指标的比较

图2 2016年和2017年流程改造期间各季度门诊量对比

大型公立医院门诊服务应以信息化技术为支撑，以患者体验为服务标尺[8]。因此，随着近年来医疗领域的信息技术迅速发展，医院开展的自助服务将是医疗服务的必然趋势。我院自2015年起构建了多功能自助服务平台，医院配备多功能自助机260台，可实现挂号、缴费、预约、取号、退号、查询、病历及报告打印及自助报到等功能。在本项目中，医院采用自助机实现缴费及报到的自助服务，省去了原有的人工环节，大幅提升了服务效率。

建立科学、合理、规范的门诊绩效考核体系，可以加强医院门诊管理，为医院经营管理者提供决策依据[9]。医院依托信息化建设，建立了完善的门诊绩效考核体系，实现了绩效考核系统与信息系统的链接，充分发挥门诊各岗位的工作积极性，促进了门诊各项工作的快速高效运转，极大地提高了工作效率，在缩短患者等候时间方面发挥了重要作用。

综上所述，通过运用鱼骨图对医院管理瓶颈进行深度分析，针对痛点采取相应措施，实现了以患者为中心，以信息技术平台为支撑，缩短了患者等候时间，提高了医院工作效率，提高了患者满意度，是积极推进我院“无障碍就医工程”及“人文建设工程”的重要举措。