食管超声引导下经胸微创封堵术治疗室间隔缺损的疗效研究

霍会芹，李正宏，杨晓敬

（北京市健宫医院 超声科 100000 北京）

室间隔缺损（Ventricular septal defect, VSD）是临床上最常见的一种先天性心脏疾患，主要发生于膜部或膜周部，占先天性心血管疾病的20%～30%，可单独存在，也可与其他心脏畸形并存[1]。传统体外循环下直视修补术是传统的治疗方式，但因其创伤大，且需要心脏停搏及体外循环，对手术操作及设备配置都有着极高要求。食管超声引导下经胸微创VSD封堵术以其微创、恢复快等特点得到了众多医师的亲睐[2-3]。目前用于评价微创手术效果的方法很多，本研究采用超声多普勒来评价术后心脏功能的改善情况，其结果可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月—2017年2月我院收治的32例膜周型室间隔缺损的患儿的临床资料，均采用食管超声引导下经胸微创封堵术治疗，其中男13例，女19例，年龄0.5～13岁，平均（7.6±2.2）岁，体重5.90～30.10kg，平均（20.25±5.3）Kg，室间隔缺损直径（6.1±1.7）mm。

纳入标准：年龄≤14岁；入院后行2次超声心动图检查以明确诊断；血流动力学异常的膜周型VSD，直径在4～8mm；缺损边缘距离主动脉瓣下缘大于2mm；术前血生化检查未见明显异常。

排除标准：合并其他心内畸形或影响手术效果的疾病如感染性心内膜炎、心内赘生物形成等；有凝血机能障碍或无法接受抗凝治疗。

1.2 仪器设备

荷兰飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪；上海形状记忆合金材料有限公司生产的膜周型VSD封堵器及输送系统。

1.3 手术方法

静吸复合麻醉成功后，将超声探头缓慢放置到食道内，距口腔10～40mm处，观测VSD的位置及大小；于胸骨下端切开，超声引导下在右心室前壁标记穿刺点，并在穿刺点外周做双荷包线，肝素化后以套管针穿刺，顺导丝进入右心室并经室间隔进入到左心室，顺入穿刺鞘管后撤出导丝，将封堵器送入左心室后释放左室面伞盘，适当回撤鞘管使伞面与左室面充分贴紧，然后推出右室封堵伞紧贴右室面，超声观察封堵器位置是否合适，是否影响周围瓣膜活动及残余分流情况。满意后释放封堵伞，撤出鞘管收紧荷包缝线，置入引流后逐层关胸[3]。

1.4 观察指标

分别于术后1、6、12个月时，通过经胸超声心动图观察血管壁内径、瓣膜处血流速度、无术后残余漏等[3]。

1.5 统计学方法

选用SPSS19.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（x-±s）表示，不同时间点数据比较采用重复测量的方差分析，当P＜0.05时判定为差异具有统计学意义。

2 结果

全部患儿均顺利完成手术，平均手术时间（66.8±15.3）min，术中出血量（39.7±7.1）ml，机械通气时间（4.1±1.6）d，住院时间（5.3±1.7）d。随访时间15～46个月，平均（23.5±5.2）个月，随访过程中未发现传导阻滞及残余分流现象。

术后患者的左室舒张末径、肺动脉内径、肺动脉瓣口血流速度与治疗前比较均显著降低，而主动脉瓣口血流速度则显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后6、12个月时左室舒张末径、肺动脉内径、肺动脉瓣口血流速度较治疗后1个月时显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表。

表 不同时间点超声心动图各指标变化情况（x-±s）

3 讨论

VSD的治疗方式一般包括传统开放外科修补术及经导管的介入治疗。开放手术创伤较大，术中出血多，恢复时间长，且体表瘢痕会对患儿的心理和生理发育造成长远的影响。随着小儿心脏外科介入技术的长足发展，各种微创器械逐步得到临床应用，经下肢血管的心脏介入手术亦逐步得到开展，但由于室间隔周围的解剖结构复杂，毗邻心脏瓣膜系统和传导系统，因此，经血管的介入操作风险较高。此外，低年龄患儿的血管口径较窄，经血管封堵术有时难以顺利实施。

此背景下，食管超声引导下经胸微创封堵术应运而生，该术式融合了心脏直视手术和经皮导管介入技术的优点。术中将超声探头放置到心脏后方的食管内，中间夹杂的组织较少，所发射的超声波具有极好的穿透力，而且声波的能量衰减少，术中可以清晰的动态观察到心内结构、导管及封堵伞的位置图像，规避了开放手术中视野狭小等因素对操作产生的影响[4]。胸骨下方的切口仅为1.5cm，兼顾了通道建立的便捷和机体创伤的控制。在本研究中，所有患儿均顺利完成手术，未出现因身体耐受性问题而终止手术的病例；手术时间（66.8±15.3）min，术中出血量（39.7±7.1）ml，机械通气时间（4.1±1.6）d，住院时间（5.3±1.7）d，均明显低于贺延法等[3]所报道的开放式缝合法室间隔缺损修补术的相关数据，这充分显示出经胸微创封堵术所具有的优势。

笔者在随访过程中发现，术后患儿左室舒张末径、肺动脉内径、肺动脉瓣口血流速度与治疗前比较均显著降低，而主动脉瓣口血流速度则显著升高，且术后6、12个月时左室舒张末径、肺动脉内径、肺动脉瓣口血流速度较治疗后1个月时显著降低，这说明伞状封堵器对缺损处的封堵趋于严密，不仅能较好的降低新发主、二、三间瓣反流及术后残余反流的发生，提高心脏的输出效率，降低左心房负荷和压力，逆转左心房心肌肥厚和心房扩大这一病理改变，还可以促进肺主动脉瓣及主动脉瓣功能的恢复，从而显著改善心脏功能[5]。