243例宫腔镜下宫内胚物残留门诊手术的体会

朱一迪 王颖华 大连市妇产医院大连市妇幼保健院 门诊手术室 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：观察243例复杂性宫内胚物残留患者在门诊采用宫腔镜联合鄂口钳治疗的临床效果。方法：回顾性分析2014年10月～2016年12月在本院计划生育科门诊就诊的宫内复杂性胚胎组织残留患者共计243例，其中早孕人工流产术后56例，药物流产99例，自然流产23例，中期引产术后28例，足月顺产32例，剖宫产术后5例，观察分析其临床资料。结果：243例患者均采用宫腔镜鄂口钳行宫内胚物残留清除术，手术过程顺利，无严重并发症发生。所有患者平均年龄为（30.6±1.4）岁，病程为（51.36±10.12）d，血β-HCG（212.3±28.12）MIU/ML，既往孕产次数为（3.1±1.1）次。所有患者清除率为98.7%，术后患者阴道流血的时间为3～14d，术后1～2个月患者的月经均恢复正常，其中88例再次妊娠，足月分娩32例，15例继发不孕（因其他原因）。结论：门诊宫腔镜联合鄂口钳行宫内复杂性胚物残留手术可以降低并发症发生，安全有效，术后恢复较快，并且妊娠结局较好。

胚物残留（retained products of conception，RPOC）是指在流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织仍残留在子宫内的情况。RPOC可继发于人工流产、药物流产、自然流产，也可能发生于自然分娩或剖宫产术后[1]。而复杂性宫内胚物残留指行清宫术2次以上，复查超声仍提示胚物残留；合并子宫畸形；合并宫腔粘连；胚物位于特殊位置（宫角、切口）；怀疑胚物粘连或浅植入。对于复杂性宫内胚物残留，盲目清宫术已不能达到很好的治疗目的，但宫腔镜具有高选择性和操作直观性，在复杂性胚胎残留手术方面优势越来越明显。本院计划生育科自2010年开展门诊宫腔镜手术治疗胚物残留，定位准确，同时联合鄂口钳处理复杂性残留妊娠组织，减少了子宫内膜损伤，无严重并发症发生，取得了十分满意的临床效果。现将相关资料予以报道。

1.资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年10月～2016年12月在本院计划生育科门诊就诊的宫内复杂性胚胎组织残留患者共计243例。结合患者病史、查体，彩超及血β-HCG，均诊断明确。术前对243例患者行彩超检查的结果显示，宫腔内均有不同程度的杂乱光团。243例患者中，175例（72%）有少量或不规则阴道流血，7例（3%）有轻微下腹痛，余无特殊症状或体征。

1.2 诊疗经过

1.2.1 术前评估。对所有患者行血常规、彩超、心电图、血病毒、测量体温、血压、血糖、分泌物常规等检查，并排除手术禁忌证。所有患者均记录年龄、病史、孕产次数、停经时间、HCG值等基本资料，以术前最后一次彩超为准。

1.2.2 设备及灌流液。宫腔镜检查镜、治疗镜、鄂口钳均为日本OLYMPUS公司生产，外鞘直径4.5mm和6.5mm治疗镜，膨宫液为0.9%生理盐水。

1.2.3 手术方式。取膀胱截石位，行全身麻醉后，对患者的外阴、阴道和宫颈进行常规消毒，将宫腔镜置入宫腔内，膨宫压力为80～120mmHg，将生理盐水作为膨宫液灌注，用宫腔镜依次对宫底、两侧宫角、输卵管开口、宫腔四壁进行探查，观察宫腔内是否存在出血及占位性病变。对宫腔内残留的妊娠组织使用钳刮术进行清宫，对宫角处存在残留的组织，经宫腔镜定位后以鄂口钳钳夹病灶，直至宫腔镜下未见明显妊娠物残留。对宫腔粘连或子宫畸形的患者，可先处理粘连或纵膈暴露术野再清除残留组织。整个手术过程均由床旁B超监测。

1.2.4 术后观察及随访。所有患者术后严密观察腹痛及阴道流血情况，术后2周和月经后复查彩超及血β-HCG。对所有患者手术后进行随访。

2.结果

2.1 患者术前基本资料

243例患者年龄18～43岁，平均年龄为（30.6±1.4）岁，病程为12～102d，平均（51.36±10.12）d，血β-HCG 0-2805.86 MIU/ML（212.3±28.12），既往孕产次数为1～8次，平均（3.1±1.1）次，其中早孕人工流产术后56例，药物流产99例，自然流产23例，中期引产术后28例，足月顺产32例，剖宫产术后5例。

2.2 手术情况

2.2.1 宫腔镜检查。早孕绒毛残留宫腔镜下可见白色绒毛组织，残留时间长者为淡黄色或暗红色机化物，位置多位于宫腔近左右宫角处，胎盘粘连或植入者镜下见暗红色胎盘样物位于宫腔四壁，与宫壁分界不清，钳夹到肌壁时仍可见淡黄色组织。

2.2.2 治疗情况

（1）诊断的结果：所有患者的宫腔内均有暗红色或黄色的团块状组织。在243例患者中，有8例患者合并宫腔粘连，有5例患者合并子宫纵膈，有40例患者存在宮角妊娠物残留。

（2）治疗的结果：所有患者中有240例胚物残留达到一次清除干净，病灶直径1.0～3.5cm。①合并宫腔粘连8例患者术中同时行宫腔粘连分离术，手术时间20～50min，术中出血10～100mL；②39例中晚孕产后胎盘粘连或浅植入残留患者，病灶直径2.0～4.5cm，手术时间40～60min，出血50～200mL。其中4例产后胎盘浅植入患者，术中出现子宫收缩乏力出血稍多，加强宫缩后好转，手术时间60min，所有患者均无严重并发症发生；③对190例患者清除的组织进行病理检查的结果：147例为退变坏死的绒毛、蜕膜组织，43例病理中见平滑肌组织，此检查结果与宫腔镜诊断的结果相符。

2.3 术后观察与随访

术后予预防感染，促宫缩治疗。①患者阴道流血的时间为3～14d；②术后半个月及月经后对患者进行阴式彩超或血β-HCG检查显示，243例患者清除率98.7%，只有3例患者的血β-HCG值月经后检查出现轻微增高，约30 MIU/ML，其中1例术后彩超明确胚物位于子宫肌壁内，转门诊保守治疗；③术后1～2个月，患者的月经均恢复正常；④随访：13例失访，230例中有生育要求的有124例（53.9%），其中88例（38.2%）再次妊娠，足月分娩32例（13.9%），15例（6.5%）继发不孕（因其他原因）。

3.讨论

3.1 宫腔镜在宫内胚物残留中的诊治优势

宫内胚物残留是临床上常见的也是较为棘手的问题。RPOC的发病与宫腔操作、高剖宫产率、孕早期黄体酮的使用、感染、流产等有着密切关系[2]。但传统的清宫方法会造成清宫不净，甚至宫腔粘连的发生[3]。宫腔镜的引入很好地解决了这个问题，已经被人们认为是诊断子宫内病变的金标准[4]。本研究中243例手术均顺利，宫腔镜诊断结果与病理结果符合率达100%，手术清除率达98.7%，所有患者均未出现子宫穿孔等并发症。其中4例胎盘浅植入患者术中子宫收缩欠佳，出血量为150～200mL，予促宫缩治疗后好转。可见宫腔镜在胚物残留手术上优势明显。

3.2 宫腔镜联合鄂口钳治疗宫内特殊部位残留物的优势

现在宫腔镜下宫内胚物残留清除的方法多采用先清宫，再配合电切清除病灶，但对胚物位于输卵管口近宫角或合并宫腔粘连的病例，电切存在一定的风险。据文献报道对于宫角部占位，如切割过深，可能引起穿孔，所以宫角部手术应尽量避免用环状电极[5]。而鄂口钳属于冷器械，无电热辐射，其头部钝圆，能在狭小空间内充分打开取物，相对安全。对有生育要求的患者，能源性器械如电刀可导致局部组织瘢痕形成，且电辐射会对邻近的正常子宫内膜造成损伤。本研究中选用外径为6.5mm的宫腔镜治疗镜，联合鄂口钳，通过镜下定位能直接准确有效地夹取宫腔妊娠残留物。40例宫角部残留患者手术清除率100%，无一例手术并发症发生。方向明等报道过子宫动脉栓塞联合宫腔镜专用取物钳治疗剖宫产瘢痕妊娠安全有效。这充分显示宫腔镜下鄂口钳处理特殊部位胚胎残留患者的优越性。本研究中术后这243例患者阴道流血的时间为3～14d。在术后的1～2个月内，患者的月经均恢复正常。这说明，采用宫腔镜治疗宫内妊娠组织残留的效果好，术后阴道流血的时间短，有利于患者身体的恢复。在有生育要求患者随访中，再次妊娠率达71%，这一结果与国外相关报道一致，但分娩率13.9%较低，可能与我国国情相关。

综上所述，使用宫腔镜治疗RPOC有其独特的优势，同时联合鄂口钳清除胚物残留可以降低远期及近期并发症，术后妊娠结局较好。