低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中的应用进展

石珍亮 沈一梦 张浩 天津市胸科医院 （天津 300022）

内容提要： 低剂量螺旋CT属于二十世纪的新型肺癌筛查举措，其优势较多，包括无创、辐射低、检查快速等，大量的实践表明采取低剂量螺旋CT落实肺癌早期筛查，能够有效地减少高危人群死亡。但是，其也存在争议问题，就是具有假阳性率高以及过度诊断等情况。鉴于此，本项研究对于低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中的应用进展情况展开严密的探究。

低剂量螺旋CT为有效的肺癌早期筛查影像学检查技术，相较于其他的筛查技术手段而言，低剂量螺旋CT创伤更小，而且副作用较低等。其原理为建立在肺部组织与其他器官结构不同的组织学特征基础上，通过肺部含气量多以及较低密度等特征，采取低剂量射线便可以获得满意图像[1,2]。低剂量螺旋CT的平均有效剂量是1.5mSv，大概是100d自然辐射量，不会对人体构成损伤，而且可以产生较高敏感性，更好的发现直径。

1.低剂量螺旋CT筛查现状

美国和欧洲其他的发达国家从2011年开始便实施低剂量螺旋CT技术展开肺癌筛查，同时提出肺癌筛查指南，把人群划分成不同的组别，即高危组、中危组、低危组，建议高危人群每隔一年进行一次此种筛查以及随访。当前美国国家综合癌症网络肺癌筛查指南实施不断的更新，明确的提出了吸烟史、危险因素评估、肺部结节定义等方案。我国的筛查工作滞后于发达国家，近些年来逐渐的提升采取低剂量螺旋CT技术筛查的重视度，但依然具有部分问题需要整改[3]。例如，尽管国内相应研究如火如荼的进行，但具备指导意见的方案是缺乏的，还没有形成满足中国国情的筛查方案，只是遵循着国外指南应用于临床实践中，而且各医院的设备以及医疗水平参差不齐，影像科医生同临床医生主观判断不一致的现象较多，各种因素的影响均能够引发结果偏差现象。所以，在2015年时，中华医学会放射学分会心胸学会基于联系起国外大型肺癌筛查项目相关经验的基础上，遵循国外先进的肺癌筛查指南，制定并发表了“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”[4]，受省市级相关单位高度关注，获得国家卫生计生委专项、中美国际合作项目等方面大力支持。

2.低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的发展

在第一阶段初期，于丹麦以及日本等国家落实相关早期肺癌筛查调研工作。调研的结果表明，实施筛查高危人群期间，低剂量螺旋CT具备更好的敏感度以及特异性优势，可以将胸部X射线片不能显现的微小结节发现，同时其减少了辐射剂量。后续随访显示，低剂量螺旋CT所发现的胸部结节中，占据较大数量的是Ⅰ期，可以提供给早期诊断有价值的指导。但由于诸多因素的影响，并不能使得数据证明此模式筛查是否可以影响到肺癌生存率。

在第二阶段，美国国家癌症研究所进行了一次大型的随机临床试验，研究的对象是五万以上的肺癌高危人群，时间段为2002年～2004年，常采取低剂量螺旋CT展开肺癌早期筛查。结果表明[5]，将此种方案应用于高危人群中，能够明显地减少肺癌相关病死率为20%以上，而且降低了全死因病死率6%～7%。最终统计的数据显示，将低剂量螺旋CT筛查应用到高危人群中，能够减少肺癌病死问题。在2015年时，把原指南中的考虑每年展开低剂量螺旋CT更改成建议每年实施低剂量螺旋CT。相较于前期临床试验而言，第二阶段研究落实随机对照试验举措，将样本数量增加，增强检验效能，防止时间-长度偏倚与过度诊断等影响到数据结果，使得数据可靠度明显增强。

3.低剂量螺旋CT的问题剖析

首先，高危人群的选择与定义。现下全球所实施的多项临床研究中，还没有完全统一定义肺癌高危人群，划分的依据就是年龄、吸烟情况。其中，美国癌症协会提出的高危人群为年龄在55～80岁范围内，年吸烟量为30包及以上者。但2015年的美国国家综合癌症网络指南提出了，年龄是55～74岁范围内，吸烟量为每年在30包以上，或者年龄是50岁及以上，吸烟数量为每年20包及以上，至少具有一项其他肺癌危险因素（慢性阻塞性的肺部疾病、家族史、接受过放射治疗等）的人群就属于高危人群[6]。在不断增加肺腺癌发病比例情况下，筛查非吸烟和吸二手烟的女性也属于焦点内容，筛查期间需要重视关注吸二手烟患者，以及考虑到油烟、大气污染等因素，怎样科学的评估以及量化相关危险因素需要进一步的研究。

其次，具有较高的假阳性率情况。影像诊断联系起临床经验认为，如果肺部结节越小，则会产生越小的肺癌几率。所以，非常关键的就是定义阳性结节，如果定义过严，就会提升假阳性率。在随机临床试验中结果显示，阳性结节可以看作为直径在4mm及以上的同时无特定良性钙化的情况，但是之后的试验发现，阳性结果中的假阳性结节平均是95.6%[7]，尽管展开严格随访，依然是存在假阳性患者进行无需的侵入性检查。

最后，过度诊断问题。过度诊断为细胞或组织具有很多细胞学以及病理学方面异型性变化情况，同时无产生进行性症状或致死性变化。很多的早期诊断肺部肿瘤存在两种结果，即肿瘤未进行性发展和倒退性表现，和肿瘤进展非常的缓慢以及于肿瘤症状之前死于其他疾病。过度诊断的结果能够引发不必要的医疗服务，因此导致浪费大量的医疗资源等。

4.未来发展前景

尽管通过筛查能够良好的减少肺癌死亡问题，但是需要对于低剂量螺旋CT利弊充分考虑，不仅要将早期筛查敏感性提升作为主要的目标，同时应该减少假阳性率问题。在Pinsky等的研究显示[8]，如果直径6～8mm，以及预先所具有的结节增大定义成了阳性结节，相较于指南中所提出的阳性结节而言，其敏感性要明显地低于随机临床试验结果，但是假阳性率更低，肺CT筛查报告分级系统假阳性率跟随机临床试验的一半几乎相同。后续研究结果显示都是显著降低假阳性率情况，轻微降低敏感性。所以，应该在保障高敏感性、低假阳性率前提下，对阳性结节科学的定义，同时对于小结节随访流程进行优化，增强鉴别结节良恶性功能，防止漏诊以及减少不必要手术等。

“液态活检技术”是一种拥有较高潜力的先进性检测技术，经收集血液或尿液，对标本内自由癌细胞、MSC以及DNA等收集以及检测，尽早的发现肿瘤问题，得到相关肿瘤特征的同时进行肿瘤监测以了解疾病进展，具有重要的应用价值。在2015年时，学者Sestini等研究实施低剂量螺旋CT筛查肺癌的3411例人群，把84例确诊者划分成高、中、低危组展开MSC测定，结果表明MSC能够作此筛查辅助手段进行肿瘤的监测，以良好的减少筛查假阳性率。同时检测体液中循环肿瘤细胞以及血浆游离肿瘤DNA，同样能够将低剂量螺旋CT筛查精准度良好的增强。

在2015年世界肺癌大会上，展示英国NHS研究肺癌血清标志物第一阶段的成果，即临床上采取肺癌自身抗体血清标志物实施筛查以后得到了91%的特异性，属于最大的一项建立在血清标志物肺癌筛查基础上的研究项目。采取低剂量螺旋CT同miRNAs联合早期筛查肺癌的的举措，能够明显地降低假阳性率五倍之多。同时早期肺癌患者中，其血清内的miR-1254、miR-574-5p以及miR15b、miR-27b组合标志物敏感性、特异性都较高，能够提供给肺癌筛查重要的依据等。

很多的辅助和非侵袭性检测举措，能够将低剂量螺旋CT筛查特异性、敏感性增强。最终目标即为联合实施相应标志物，构建起科学风险评估模型，减少高危人群筛查得到的假阳性率，实现诊断准确性更好的增强。

5.结语

虽然低剂量螺旋CT的筛查过程具有一些争议，但是依然是在早期筛查肺癌疾病中广泛应用的举措。需要注意的问题就是，检查期间应该高度的重视好合理有效的规避风险，避免接触到有害的物质，构建起满足中国国情的肺癌筛查与早期诊断策略，不断地调整以及完善筛查肺癌的模式，将肺癌治疗现状积极改善，达到减少肺癌死亡以及提高患者生存率的目标。