同时性结直肠癌肝转移的治疗进展

833000陆军第九四八医院普外科，西藏山南

结直肠癌是一种恶性肿瘤，其发生与遗传因素、大肠腺瘤、大肠慢性炎症以及饮食不良等因素有关。在结直肠癌初诊病例中，结直肠癌肝转移(SCLM)的占比为15%～25%。手术治疗是当下SCLM 唯一可能获得治愈希望的治疗方式，SCLM原发病灶切除后五年的生存率达34%～38%。由于＞85%的初诊患者不符合手术切除指征，故如何通过综合治疗，提高手术切除率，使患者的生存期得到延长，尤其是同步切除SCLM 病灶成为临床关注的热点。

可切除的SCLM的治疗

目前治疗可切除SCLM 的最有效方法为手术治疗，但手术时机的选择尚有一定争议。潘军、秦叔逵、陈映霞等[1]研究中将SCLM患者60例均分为同时行肝切除的对照组和延迟行肝切除的试验组，结果提示试验组无疾病生存率明显高于对照组，且分期手术可检测到隐匿性转移，了解肿瘤进展，对降低残余肝脏快速复发的概率十分有利。在治疗SCLM中，不同的治疗方案对患者的临床预后有着不同的影响。高雪原、朱袭嘉、郑来检等研究中回顾性分析了3 012例SCLM患者的临床资料[2]，结果发现早期复发患者319例，其中早期复发患者接受了再切除手术127例(39.81%)，其5年生存率较非再切除患者高，故该学者认为再切除用于早期复发患者中能恢复较好的生存率。随着腹腔镜技术的推广与完善，SCLM患者治疗中逐渐应用到了此种术式。吴钢、蔡端研究中对比了30例腹腔镜Ⅰ期切除与30例Ⅰ期开腹手术的SCLM患者[3]，结果显示腹腔镜组手术时间短于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且腹腔镜组患者术后下床时间、排便时间早于开腹组，故该学者认为原发灶与肝转移灶行腹腔镜一期切除安全可行。腹腔镜手术的优点表现为减轻术后疼痛、降低术后感染发生率、改善术后恢复以及减少住院时间等，并且不会对肿瘤治疗效果产生影响。对比传统手术，腹腔镜手术对伴有多种基础疾病、高龄及手术耐受性较差的患者治疗优势更明显。肝转移大部分为多发病灶，采取开腹手术治疗时能对肝表面或者被膜下的新病灶进行探及，这一点是不主张腹腔镜与射频消融治疗肝转移的主因之一。因此联合腹腔镜切除原发病灶与开腹切除肝转移灶治疗可作为合理的选择。

不可切除的SCLM的治疗

手术前新辅助化疗已成为大部分一些不可切除的SCLM患者综合治疗的理想选择，这种治疗方式有利于减少手术难度、消灭微转移灶及控制术后复发率。但直结肠癌合并肝转移患者术前采取新辅助化疗依旧存在争议。因新辅助化疗会损伤肝脏，提高并发症发生率，故这种方式尚未得到广泛认可。不可切除的SCLM患者也可采取射频消融术治疗。何祖坤、邱有玉、丁珏宁君等研究中对采取射频消融术联合结直肠切除术患者的疗效及临床预后进行研究[4]，发现与同期切除术对比，联合治疗能明显减少术中出血量，术后恢复更加迅速。尽管同期切除患者的总体预后优于联合手术者，但这种治疗方法为此类患者提供了治愈的可能。董永、张雯珺、方勇[5]研究中对不可切除SCLM患者分别采用射频消融术(试验组)及手术治疗(对照组)，通过对比两组治疗效果发现，对试验组肝转移灶数量≤3个及治疗病灶≤5 cm的结直肠癌并肝转移，手术疗效显著。

目前临床也有一些关于立体定向放射治疗(SBRT)SCLM的报道。涂瑞沙、余书勇、徐小江等[6]研究发现SBRT为SCLM长期的局部控制提供了良好选择。值得一提的是，SBRT作为标准的治疗方法用于SCLM患者中存在争议。据文献记载[7]，采取SBRT的标准包括无法手术但基础情况尚可的患者，肝功能正常，且健康肝脏体积超过1 000 cm3，病灶≤3 cm，肝转移灶数量≤3，病灶间距离＞8 mm。总而言之，不满足手术治疗指征的SCLM患者采用SBRT无创、有效且安全。

放射性栓塞主要用于不可切除及化疗耐药的以肝脏为主的疾病中。申丽君、章真[8]认为对SCLM 不可切除且耐药的患者给予铱-90放射性栓塞治疗是理想选择，能保障长期生存率。但需要解决如何在保证安全性的同时，确定充分辐射到病变组织。

多学科会诊(MDT)属于肿瘤治疗新型理念，目前关于MDT治疗结直肠癌有效性的相关文献甚少。但通过多学科会诊制定SCLM个体化治疗方案有必要性。有学者认为在实施全身化疗的过程中，对于无手术指征的晚期结直肠癌患者可适当采取肝动脉灌注化疗，此举能使局部复发率降低，且患者全身毒性较低。

转化治疗

转化治疗指开发新的靶向治疗及化疗药物，使SCLM 由不能切除的状态转变成能切除的状态。目前5-FU、奥沙利铂、伊立替康、亚叶酸钙方案已被证实转化率较高。随着靶向药物的开发应用及临床研究的深入开展，西妥昔单抗已在转移性结肠癌中得到应用，在治疗SCLM中，这种疗法能使转化率进一步提高，可由先前的19%提高到30%～40%。研究发现[9]，SCLM患者接受转化治疗的五年生存率为46%，接近于肝切除患者，但受样本量较少因素的影响，转化治疗能否使患者的生存率得到提高，依旧需要更深入的研究予以证实。

总之，SCLM患者的肿瘤生物学行为和临床预后均较差，制定以外科治疗为主的治疗方案有利于提高生存期。在治疗能切除的SCLM患者时，若原发部位达到急诊手术指征，需先行原发灶手术，避免同期切除肝转移灶。另外，若原发部位未出现症状，可将肝脏手术作为优选方案。若患者一般情况良好，肠肝手术均不复杂，且能耐受，可实施肝肠同期手术。如果肝内病灶边界不可切除，需将降期作为目的，先行放化疗，其后再对可切除性进行评估；若患者病情差异大，制定策略的证据不充分，建议完整评估患者的一般情况、合并症、肿瘤严重程度等，再由TMD 团队进行讨论，并且在治疗时，还要对患者的全身状态、治疗反应进行定期评估，以制定出最理想的治疗方案。