老年重症肺炎的临床治疗分析

215300昆山市第二人民医院呼吸内科，江苏苏州

老年重症肺炎患者身体各种机能均出现明显减退，免疫功能低下，起病隐匿，且病情进展迅速，并发症多，病情危重，死亡率较高[1]，临床治疗比较困难。2014年1月-2018年9月收治老年重症肺炎患者68例，对其临床资料进行回顾性分析，探讨提高临床治疗效果的有效方法，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2018年9月收治老年重症肺炎患者68例，男37例，女31例，年龄65～87岁，平均(72.5±6.2)岁。其中社区获得性肺炎(CAP)45例，医院获得性肺炎(HAP)23例。大多数患者均伴有基础性疾病，其中同时患有2种以上疾病者35例。中心静脉置管行胃肠外静脉营养者16例，留置鼻胃管、鼻饲者21例。所有收治的患者均经临床诊断确诊，符合CAP和HAP标准[2]，且符合重症肺炎诊断标准[3]。45例CAP患者中，长期居住护理机构14例。68例老年重症肺炎中，ICU患者31例，其中使用气管插管有创机械通气治疗者23例，使用BiPAP无创呼吸机治疗者34例，包括序贯使用有创-无创呼吸机治疗15例。68例老年重症肺炎患者合并支气管扩张6例(8.8%)，COPD 22例(32.4%)，冠心病心力衰竭19例(27.9%)，高血压病、高血压心脏病23例(33.8%)，脑卒中13例(19.1%)，糖尿病12例(17.6%)，肺部及其他肿瘤8例(11.8%)，急、慢性肾衰竭5例(7.4%)，慢性肝损害4例(5.9%)。

临床表现：(1)症状：老年重症肺炎患者发热、咳嗽、咳痰症状相对不明显、而呼吸困难较多见；乏力，食欲减退，恶心呕吐，少尿，精神萎靡，嗜睡及休克等全身症状相对较多见。(2)体征：发绀者26例，肺部听诊有湿性啰音32例，呼吸音减弱22例，呼吸频率增快34例，心脏听诊心律失常者21例，下肢浮肿者17例。

辅助检查：⑴血常规及生化检查：①血常规检查：WBC增高者47例(69.1%)，其中超过20×109/L者9例，中性粒细胞比例＞80%者33例(48.6%)；C反应蛋白(CRP)增高61例(89.7%)，降钙素原(PCT)测定者11例，增高者10例(90.9%)。②血生化检查：肝功能异常28例(41.2%)；低蛋白血症27例(39.7%)；肾功能异常20例(29.4%)；电解质紊乱43例(63.2%)，其中血钾＜3.5 mmol/L者29例，血钠＜133 mmol/L者24例，血氯＜90 mmol/L者43例，同时有低钾、低钠或低氯者17例。③血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭29例(42.6%)，Ⅱ型呼吸衰竭19例(27.9%)，酸碱失衡39例(57.4%)。⑵痰细菌培养：68例患者痰标本均严格按照送检标准要求反复送检，其中保护性标本刷(PSB)8例，支气管肺泡灌洗(BAL)5例。45例CAP患者中，无致病菌18例(40%)；培养致病菌27例(60%)，以G+球菌为主，其中铜绿假单胞菌6例，肺炎克雷伯杆菌4例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)7例，大肠埃希菌3例，鲍曼不动杆菌2例，肺炎链球菌5例；27例致病菌中合并白色念珠菌4例，合并曲霉菌1例。23例HAP患者中，无致病菌8例(34.8%)；培养致病菌15例(65.2%)，以G-杆菌为主(65.2%)，其中铜绿假单胞菌4例，肺炎克雷伯杆菌2例，MRSA 2例，大肠埃希菌2例，鲍曼不动杆菌3例，嗜麦芽假单胞菌2例；15例致病菌中合并白色念珠菌5例，合并曲霉菌2例。

支原体抗体检查：45例CAP患者，其中行血支原体抗体检测38例，IgM阳性5例(13.2%)，IgG阳性12例(31.6%)；23例HAP患者，其中行血支原体抗体检测18例，IgM阳性2例(11.1%)，IgG阳性5例(27.8%)。68例重症肺炎患者中，行真菌抗原检测(G试验)49例，阳性11例(22.4%)；行GM试验44例，阳性4例(9.1%)。

放射学检查：68例患者均通过胸部CT或X线胸片检查，多表现为单肺叶或多肺叶分布边缘模糊，高密度实变阴影，均排除类肺炎疾病。其中左肺上叶6例(8.8%)，左肺下叶14例(20.6%)；右肺上叶5例(7.3%)，右肺中叶7例(10.3%)，右肺下叶19例(27.9%)；左肺下叶合并右肺下叶8例(11.8%)；多肺叶9例(13.2%)；合并单侧、双侧胸腔积液21例(30.9%)。

治疗：①积极抗感染：全部患者入院时均连续进行痰病原学检查至少3次，气管插管患者，吸痰管抽取痰标本送检，在痰培养、药敏试验报告未出前，45例CAP患者选用哌拉西林舒巴坦或头孢他啶或美罗培南，前两者联用阿奇霉素12例，联用左氧氟沙星17例。单独选用莫西沙星9例。其后再根据痰培养及药敏试验调整抗生素。23例HAP患者选用美罗培南或头孢哌酮舒巴坦，联用左氧氟沙星6例，联用莫西沙星13例。铜绿假单胞菌肺炎10例，MRSA肺炎9例，肺炎克雷伯杆菌肺炎患者6例确诊后，均采取病房隔离。MRSA患者选用万古霉素或利奈唑胺治疗。②其他治疗：23例使用气管插管有创机械通气，使用BiPAP无创呼吸机治疗34例。加强营养支持，16例中心静脉置管给予静脉营养，经鼻胃管肠内营养21例。调整血糖、血压，纠正电解质紊乱及心律失常，强心利尿、保肝，纠正低蛋白血症等治疗。给予免疫增强剂胸腺肽以及血必净、热毒宁注射液等。

结 果

68例患者经过治疗，其中痊愈11例(16.18%)，病情好转32例(47.01%)，无效死亡25例(36.76%)。死亡患者均有3种以上基础疾病，死亡原因主要为感染性休克、恶性心律失常、多脏器功能衰竭、肿瘤恶病质等。

讨 论

老年重症肺炎临床比较常见，发病率和死亡率较高。起病多隐匿，病情进展迅速，并发症多，死亡率较高，及时确诊和治疗可明显提高老年重症肺炎患者的治愈率[4-6]。本研究对我院68例老年重症肺炎患者临床治疗经过进行回顾性分析，体会总结如下：①老年重症肺炎患者呼吸系统症状多缺乏特异性。对于主要表现为食欲减退，恶心呕吐，精神萎靡，嗜睡，少尿、休克的患者，其首先考虑为既有基础疾病加重，而忽视重症肺炎的存在。因此，临床上需重视肺部体征以及胸部CT检查。对于无法移动的患者，床边胸部X线片具有重要价值。②本组患者中出现血白细胞数和中性粒细胞数升高占69.1%，而CRP升高占89.7%，PCT几乎均出现不同程度升高。经治疗肺炎吸收好转，CRP也逐渐下降。这与国内的相关研究结果基本一致[7]。③通过痰培养及其他病原学检验结果分析，提示老年重症肺炎可有混合性感染存在，细菌合并肺炎支原体、病毒、真菌感染，应引起临床重视。随着病毒、非典型病原体血清学检测的广泛开展，发现混合感染率明显提高，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎支原体感染[8]。因此，初始经验治疗除尽量选择高效广谱抗菌药物外，应兼顾特殊病原体的药物应用。同时还应控制好抗菌药物的使用剂量及使用时间，减少多耐药菌的定植和二重感染的发生。④老年重症肺炎患者常有多种基础疾病，可有严重糖尿病、复杂心律失常、胸腔积液、心力衰竭、呼吸衰竭[9]。强化基础疾病的治疗是治疗老年重症肺炎的基础和重要环节。而并发症的及时、正确处理，对于病情转归非常重要。如心力衰竭、恶性心律失常的及时发现与纠正，可穿刺胸腔积液时应及时穿刺抽液等。⑤使用气管插管有创机械通气23例，使用BiPAP无创呼吸机治疗34例，其中序贯使用有创-无创呼吸机治疗15例。体会是有创机械通气及时上机，果断脱机或过渡为无创通气的时间节点的把握非常重要[10]。⑥老年重症肺炎患者酸碱失衡占72.1%，电解质紊乱占63.2%。应多次进行动脉血气分析及血电解质检测，及时发现和纠正严重酸碱失衡、水电解质紊乱[11]。⑦老年重症肺炎多咳嗽、咳痰无力，排痰困难。应加强患者气道护理，痰液的稀释及引流。⑧多功能监护仪监测脉氧及生命体征变化非常重要。⑨老年重症肺炎患者多有重度营养不良，应积极给予肠外静脉营养(复方氨基酸、中长链脂肪乳剂、维生素、微量元素)或经鼻胃管肠内营养(能全力、百普素等)。应重视患者的营养搭配，给予更多的能量和蛋白质的摄入，以增强患者的身体机能及治疗耐受力。⑩由于老年重症肺炎患者免疫功能低下，适时给予人免疫球蛋白、胸腺肽，以改善免疫功能，增强患者的抵抗力。⑪血必净注射液能够减轻血管内皮细胞的损伤，拮抗内毒素，抑制肿瘤坏死因子的释放，改善微循环，调节机体免疫功能。对于重症肺炎具有一定的治疗作用[12-13]，应酌情使用。