基于CBL教学模式，“误诊案例”在中医儿科教学中的应用与研究

张慧 原晓风(通讯作者) 陈莉丽

130000长春中医药大学附属医院，吉林长春

案例教学法起源于1920年，由美国哈佛商学院所提出和倡导，20世纪80年代，受到越来越多教育机构的重视，并将其视为一种相当有效的教学模式，我国在20世纪90年代开始探索和研究案例教学法。医学教学将这种讲学方法引入后，使教学尤其是临床课程变得更为生动和直观，有助于激发学生的学习兴趣，并深入思考案例相关疾病的内容，提高对所学内容的理解。在中医儿科的教学中，许多院校开展了此类的方法，例如刘百祥引用典型案例在中医儿科学教学中[1]，李江全、汪受传认为案例教学中教师扮演了导演的角色[2]，在教学中起了引导的作用。笔者在中医儿科学教学的过程中亦开展了大量的案例教学法。

传统的案例教学法是指教师按大纲要求、目标及内容，选择一些具有代表性的案例，通过教师的编撰、组织和积极地引导，让学生们讨论、剖析具体案例，让学生学会独立思考，掌握解决具体问题的方法，这对教学质量的提高，培养高素质的医学人才有重要意义，目前其广泛被应用到医学各临床专业的教学中。然而，在医学各临床专业中，传统案例教学法的应用也有一定的问题，如对学生创新思维的培养有一定限制，不同程度的案例式教学也在国内许多中医药院校各学科展开，相比于传统教学方法，优势显著。但我们在临床中见到的案例，大多数为正治即诊治成功的案例，顺理成章的常规病例在授课的过程中不会给学生留下很深刻的印象，而且还会导致诊断疾病是一个很容易的过程的错误认知。如果在课程当中教师能够引入一些误诊案例，可使学生从心理上产生更多的感触和震撼，则会使其印象非常深刻，牢记失败教训并吸取经验。目前，有许多中西医院校对误诊案例的教学进行了少量的初步探讨，比如从临床误诊率浅谈诊断学教学改革[3]、在骨科教学中探讨误诊病例导入法等[4]。

《中医儿科学》是一门临床主干课程，由于小儿在生理、病理上与成人有很大区别，且小儿不能自述其所苦，就诊时躁扰啼哭，不能配合查体，给医生的诊察上带来了极大困难。中医儿科教学中近些年开展的各种CBL、PBL 等教学法更加侧重于临床诊断能力，但仍有许多疾病的诊断和鉴别是十分困难的，因此对于一些诊断相对困难的疾病，运用“误诊病案”进行讲授，不但能够使学生充分认识到鉴别诊断的重要性，同时对于提高他们走向工作岗位时的责任意识和严谨的工作态度。

那么哪些疾病安排“误诊病案”教学比较合适呢，笔者认为，一般来说每个系统最多一个疾病进行本方法的教学，原因不外乎两点：首先，大部分儿科医生在未来临床工作中进行的常见病及多发病的诊疗，CBL 的教学模式遵循以病例为先导，借助相应的问题展开教学，为学生创设最佳的临床环境，有助于学生及早形成临床思维，提升学生学习积极性和创新能力[5-6]，而“误诊病案”教学方法是对该教学模式的补充和完善，对于医学生提高临床诊疗能力、鉴别能力具有十分重要的作用；其次，许多疾病的发病症状及体征尤其是早起十分相近，但确实不同系统的疾病，甚至已经超出了儿内科的诊疗范围，如果仅仅在各个系统讲解中进行鉴别难免过于狭隘，例如最常见的以发热和颈部淋巴结肿大为主要临床特征，我们要考虑皮肤黏膜淋巴结综合征和传染性单核细胞增多症，同时也不能除外坏死性淋巴结炎；还有以呕吐、腹泻为首发症状的疾病除了最常见的胃肠炎、胰腺炎，也不能除外爆发性心肌炎甚至阑尾炎，这些相信各位同仁在临床中也遇到过血的教训。因此，教学过程中如何选择“误诊病案”、如何设计“误诊病案”是我们作为医学教育者所关注的问题。

2018年10月，国家教育部、国家卫生委、国家中医药管理局联合印发《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0 的意见》，要求经过5年时间，建立以“5+3”为主体的具有中国特色的医学人才培养体系，医教协同育人机制更健全，这是对医学教育提出了更高的要求，在中医儿科学的教改中，有众位前辈的领航指引，也有当前学者的孜孜探索，更不乏许多资深教育者的献计献策，为的都是解决近些年全国“儿科医生慌”的窘况，因此如何更快更好地培养出合格的儿科临床人才已迫在眉睫。儿科因其患者本身无法叙述病情而被认为是“哑科”，其临床诊断是整个诊疗过程的核心，因此在教学过程中的诊断及鉴别诊断是十分核心的内容，“存真”必先“去伪”，在中医儿科学的教学中“误诊病案”的教学必将越来越重要。