首诊负责全程管理男科诊疗模式探讨

张继伟 郭军

100091中国中医科学院西苑医院，北京

随着我国医疗卫生体制改革的进一步深入，首诊负责制在临床诊疗过程中得到了具体应用，对提高疾病诊断率及患者满意度起到了重要推动作用[1]。男科疾病是以慢性病为主的学科体系，近年来，男科疾病患者呈现逐年增加的趋势。在“互联网+”背景下[2]，西苑医院男科充分发挥互联网的高效、便捷优势，将互联网技术深度融合到男科疾病管理流程，提高男科疾病管理工作效率，提升男科疾病防治知识水平。本文将系统介绍首诊负责，全程管理诊疗模式在西苑医院男科中的具体应用。

首诊负责

首诊负责制度是医疗核心制度之一[3]，西苑男科在诊疗过程中贯彻首诊负责制，最大程度地发挥医师临床思维，确保疾病的诊断率及治疗率。西苑男科首诊负责要求首诊医师必须对疾病诊断负责、治疗负责和疗程负责。近6年来，西苑男科年门诊量达5 万余人次，门诊复诊率＞80%。患者分布各个年龄段，以20～40 岁中青年为主，其中前列腺炎、性功能障碍、男性不育症患者占比＞70%，门诊统计量及初诊、复诊统计，见图1和图2。

诊断负责：首诊医师须按照疾病诊断要求进行详细的病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等以明确疾病的诊断。西苑男科具有多种疾病检测设备：如前列腺液常规化验，尿流率检查，阴茎硬度测试仪(Rigiscan)、阴茎敏感测试仪、阴茎神经传导速度测定仪、阴茎彩色超声多普勒检查、阴茎海绵体注射血管活性药物试验、三维精液分析仪等，协助男科首诊医师明确疾病的诊断。

图1 近6年内门诊量统计

图2 初诊、复诊统计图

治疗负责：西苑男科在治疗方面强调首诊医师须以安全和疗效为导向的治疗理念，提倡中西药联合应用，突出中医特色，制定22 个男科协定处方，并结合针灸拔罐或手术等多种方法。根据疾病分类具体体现如下：⑴男性不育症：①以肾为中心，兼顾肝脾：形成协定处方芪芎种子汤[4]、补肾调肝生精汤、灵归方，并获得中国中医科学院课题和国家自然基金资助。②主张“微观辨精”对于精子密度低下，以滋阴补肾、养血益精为治法；精子活力不足以补肾壮阳、益气活血法增加精子活力；精液液化不良者，应用清热、解毒、行气、活血法以促进精液液化[5]。③提出调精理论：调精理论包括治精、养精、强精，三者以精子为轴心，以受孕为共同目的。治精是精液参数不正常且存在明显的临床症状；养精指精液参数正常而临床症状不明显；强精指精子参数正常但存在临床症状，属于亚健康状态。⑵前列腺疾病：①主张“补肾活血宣肺”治疗良性前列腺增生合并逼尿肌收缩无力，应用研制的前列通闭方系列1～4 号治疗，能明显改善前列腺增生的临床症状、减少尿潴留以及降低手术概率[6]。②强调湿热瘀滞为前列腺炎的基本病机，在治疗过程中以内服汤剂、外用针灸相结合，研制出前列化浊1～7 号系列中药治疗慢性前列腺炎，其中前列化浊1 号方获国家自然基金资助[7]。⑶性功能障碍：①早泄：肾气亏虚不能固摄精液为早泄之本，久病肝气郁滞导致疏泄失司为标，以贯叶金丝桃为君药，形成科室协定处方翘芍方[8]，获得国家自然基金课题资助进行机制研究。②阳痿：治疗方面提出阳痿治疗新目标——整体与局部并重，强调辨病与辨证相结合的模式。

疗程负责：确定治疗方案后，根据疾病的特点及患者的年龄、病史、辅助检查、基础疾病等中西医互参，根据临床经验确立疗程。①男性不育症疗程一般3～6 个月：研究表明包含精原细胞自我更新在内整个精子发生时程为74 d；中医认为肾精亏虚是导致男性不育症的根本原因，而“五脏六腑之精皆注于肾而为之精”，肾精亏损则五脏不足，所以疗程相对较长。②前列腺疾病疗程一般1～3 个月：前列腺位于下焦，湿邪具有“湿性趋下，易袭阴位”特性，且前列腺炎患者多伴有明显情志改变，日久易导致气滞血瘀，因此湿热瘀滞前列腺炎的基本病机；前列腺增生患者年龄较大，《内经》所谓“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十体重，耳目不聪明矣”病机本质为虚实夹杂，其中肾虚血瘀为基本病机，一般疗程为1～3 个月。③性功能障碍疗程一般1～6 个月：心因性男性勃起功能障碍或早泄以肝气郁滞为主者疗程相一般1～3 个月；若患者年龄较大或伴有器质性损害的男性勃起功能障碍(ED)，如动脉供血不足引起的ED中西医结合治疗一般6个月为1个疗程；静脉瘘引起的ED治疗疗程一般1年为1 个疗程；ED 兼有高血压、糖尿病等慢性疾病者疗程相对延长。

“门诊+互联网”全程管理

西苑男科强调以“门诊+互联网”的管理模式实现对患者的全程管理。“门诊+互联网”的管理模式是以互联网、大数据等技术为依托，构建线上、线下的全程健康服务平台，为患者提供更加贴切的医疗健康服务，实现患者与医生的共赢。

诊前指导：①科普宣教，健康指导：医学科普文章是公共空间内最有效的信息传播载体，也是重要的健康传播渠道[9]。西苑男科科普宣教主要以媒体为依托，如好大夫在线、今日头条科普、新浪微博、搜狐健康网、微医网、西苑男科微信公众号等构建医学科普传播互动平台，方便科普知识的传播和交流。或出版科普书籍类：如《中年男人健康读这本就够了》、《男性不育症重在调养》，名医解惑系列图书：如《名医解惑：前列腺炎》、《名医解惑·阳痿》等，使患者了解医学知识的同时也让目标患者发现我们。②就诊指南，注意事项：根据患者人群的组成特点，针对西苑男科的实际情况，在好大夫网站、微信公众号等写明就诊指南，明确告知专家出诊时间及停诊时间，使患者做到有计划就诊。同时就诊指南告知患者哪些时间段就诊人数较多，男科门诊患者一般以20～40 岁中青年居多，由于工作原因，大部分患者选择周六、日集中就诊，造成这些时段患者挂号难、等候时间长，门诊人流量大和秩序差，对此通过就诊指南在时间上对患者就诊进行引导和分配。就诊指南亦告知相关男科检测注意事项，如做精液检测的患者一般需禁欲2～7 d；性激素六项检测需上午空腹检测等，全方位服务患者。

诊中管理：①发放科室名片，增强科室品牌宣传：制作科室名片于就诊时免费发放，名片写明医师的确切出诊时间以及科室的咨询联系方式，以方便患者的咨询。同时，通过男科门诊的公示栏、宣传栏和电子显示屏对科室的品牌进行宣传，使患者在等候就诊时对科室有大概的了解。②以病种分组，针对性管理：诊疗过程中需提醒患者扫描科室名片二维码，以注册相关信息完成报道，并告知患者其个人信息对外保密。注册完成后首诊医师根据疾病不同予以分组，患者本人可以与首诊医生建立联系，以增加患者与医生的黏性。根据疾病的不同给予分组，是诊后有针对性对患者进行管理的前提。

诊后管理：诊后管理是维持与患者联系的主要桥梁，通过诊后管理可以使患者更容易与医生沟通，并且建立起信任以及增加患者的忠诚度与黏度。西苑男科主要通3 个方面进行诊后的管理。①网络平台24 h 在线门诊：构建线上、线下的健康服务平台。网络平台采取每日24 h 专家在线解惑答疑的方式，全方位满足患者需求。患者完成诊疗后可在任意时间在网上平台如好大夫网站、微信公众号等，提出有关男科疾病的咨询问题，以及药物的用法用量、服用时间，中药汤剂的煎药方法等。或直接通过电话沟通，这主要是针对病情比较复杂，书面交流难以交代明确或者患者由于时间或地域限制就诊不方便时所采取的措施。通过患者的主诉及患者舌苔照片等分析病情，给出详细的指导方案，实现直接与医生“面对面”的交流。②跟踪随访，远程指导：对患者进行随访和指导是医生首诊负责制的要求，也是对患者关心的体现。患者完成报道后通过互联网平台如好大夫网、微医网等定期对患者进行跟踪随访，随访的主要内容包括：了解患者病情变化，服药是否规律、是否存在不良反应等。③定期推送科普文章：科普文章是对患者进行健康教育的重要载体，需要以通俗易懂的传播方式为患者提供有效的信息增值服务。如针男性勃起功能障碍的患者推送《让男人变成“痿”人的N 个不良习惯》；对于年龄较大者推送《60多岁该不该有性生活呢？》等。定期、有针对性地推送科普文章，提供预防保健知识，以增强医生与患者之间信任度。

讨 论

西苑医院男科首诊负责，全程管理男科诊治模式是在医疗体制改革和互联网+为背景下，以患者为中心，以安全和疗效为导向的诊疗模式。首诊负责强调首诊医师对诊断负责、治疗负责、疗程负责，提高疾病的诊断率和治疗率。全程管理主要以“男科门诊+互联网”为依托对患者进行诊前、诊中及诊后管理，以分析患者，增加患者与医生间的黏度，增加患者依从性，更好地服务患者为目的。为患者提供更加贴切的医疗健康服务，实现患者与医生的共赢。