社区急性心肌梗死患者的院前急救与安全转运

丁利华 李静

430081武汉市第九医院，湖北武汉

笔者2006-2017年在兴达社区卫生服务站从事护理工作，所在辖区有社区居民近3 万人，在长达10 余年的社区工作中深深地体会到，社区居民如果具备急性心肌梗死(AMI)疾病的相关知识，能够做到早发现、早预防、早施救，对该疾病的转归起着至关重要的作用[1]。作为社区医务工作者，加强对社区居民心肌梗死疾病相关救治知识的普及和具备院前急救、安全转运的能力非常关键，下面回顾在社区对AMI 患者及时进行院前急救与安全转运以及对辖区居民开展健康教育的经验与体会报告如下。

一般资料

选取2013年1-12月兴达社区卫生服务站医护人员对辖区发生AMI 居民及时实施院前救治并安全转运患者13 例，男8 例，女5 例；年龄45～84 岁，平均59岁；其中11 例在服务站接到居民电话，2 例是在下社区进行慢性病随访时发现，患者从发病至接诊时间并安全转运到上级医院时间为30 min～2 h，患者上转入院后经心电图、心肌酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)、T 型肌钙蛋白等检查均符合《心血管病诊疗指南解读》中AMI的诊断标准，发生心肌下壁梗死6例，前壁广泛性梗死4 例，前壁梗死1 例，后壁梗死1例，下壁+正后壁+右室梗死1例。其中高血压及糖尿病疾病史7例，高脂血症3例，陈旧性AMI 2例，慢性阻塞性肺疾病1例。

急性心肌梗死的临床表现

典型临床表现：大多数患者出现胸骨后或心前区突然发作剧烈持久的压榨性疼痛，患者烦躁不安、出汗、有明显的恐惧和濒死感，经休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解。少数患者临床表现不典型：疼痛部位在上腹部，有的表现为颈部、下颌、咽部及牙齿的疼痛；下壁AMI 患者通常出现恶心、呕吐的症状，也有一些患者一开始即表现为休克或急性心力衰竭的症状。

急性心肌梗死的心电图呈特征性动态改变：在发病早期出现T 波高耸，ST段“弓背”样抬高，随之与QRS 波融合呈墓碑状，医学上形容为“红旗飘飘”，当心肌进一步坏死，则形成坏死性Q 波等一系列动态改变。

院前急救与护理

卫生服务站接到辖区居民的呼救电话后，首先问清地点(比如在患者家中、路边、办公室或娱乐场所)及患者发病的主要症状，做出初步的判断并做好相应准备工作，3 min出车，医护人员迅速携急救箱(备有急救药品、注射器及注射所需物品、袖带式血压表及听诊器等)、心电图机，除救护车上备有的氧气筒外，需另外备氧气枕以方便家里及路上使用，以最快的速度到达患者身边，实施有效的救护；同时通知上级医院急诊科及ICU做好救治前的准备工作，确保绿色通道的畅通。

到达现场后将患者就地平卧，避免翻身，保持安静，稳定患者情绪，迅速检测与记录生命体征，包括意识、呼吸、血压、心率、脉搏；即刻行18 导联心电图，观察ST-T有无改变，快速、准确评估患者病情，做到早期诊断，一经诊断为AMI 必须就地、就近立即组织抢救，即迅速采取以下救治措施：①立即鼻导管或面罩给氧，氧流量为2～4 L/min，缓解患者呼吸困难、发绀、胸闷及心肌缺氧状态；②使用留置针和三通管在上肢近心端迅速建立有效的静脉通道，用3m敷贴妥善固定，便于搬运。立即给予5～10 mg 硝酸甘油舌下含服或速效救心丸10 粒舌下含服，同时还可给予拜阿司匹林300 g嚼服，根据医嘱及时应用血管扩张剂、抗凝治疗；③镇静止痛：AMI均有心前区疼痛并伴有濒死感，如不及时止痛则会加重心肌缺血，立即肌内注射盐酸哌替啶50～100 mg 或者皮下注射吗啡5～10 mg，同时密切观察用药后反应，对使用哌替啶或吗啡等镇痛药的患者，应注意呼吸情况，观察有无呼吸频率减慢、减弱、抑制，发现异常及时处理；④对有慢性阻塞性肺病史的AMI 患者，发病时呼吸困难、呼吸道通畅欠佳者可行气管插管术；对于饱食后发病的AMI 患者，为预防其呕吐导致窒息，可上胃管。

防止误诊：对症状、心电图不典型或原有多种慢性疾病的老年性患者，有条件者应急查心肌酶、心肌肌钙蛋白I，并持续心电监护；对于单纯性胸痛的患者，应详细问诊、体检以排除心绞痛、急性心包炎、胸膜炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。

安全转运

患者病情得到有效控制或相对稳定后应立即实施医疗安全运送到上级医院救治[2]。

患者转运前的注意事项：①医务人员应及时履行告知义务，向患者和家属交代病情及转运途中可能出现的变化及不良后果，取得患者和家属的理解与同意，必要时需让家属在转诊同意书上签字。②搬运前固定好患者，如非电梯房，一定要注意楼道拐弯和狭窄处，防止碰伤患者，尽量保持担架平稳，患者头部朝上，身体不要倾斜，切勿大起大落，避免从担架上跌落，搬抬者应步调一致、步伐平稳。

患者转运途中注意事项：①患者取平卧位，注意保暖并做好心理护理，缓解其焦虑、紧张的负面情绪；②密切观察患者意识、脉搏、呼吸、血压等变化，发现异常及时与医生一起正确处理；③保持输液管道通畅，保证各种急救药物顺利进入体内；④持续吸氧，进行血氧饱和度(SPO2)的动态监测及心电监护，同时保持气管插管、胃管等管道的通畅，防止扭曲、受压及脱管。⑤做好患者转运途中的各种记录，包括用药的名称、剂量、用法、用药时间及患者意识、生命体征情况。

随时保持与医院急诊科或ICU 的联系，通报患者姓名、性别、年龄、目前病情及救治情况，安全送达医院后，协助安置好患者，与急诊科或ICU接诊的医护人员认真做好交接工作，内容包括：①生命体征；②气管插管、胃管、静脉通道是否通畅以及用药情况；③发病时的情况、院前救治及转运的情况；④在护理记录单上急诊科护士与社区护士双签名；④清理用物，回到社区卫生服务站后检查并备齐药物和急救用物，做好记录。

组织病案讨论：每次出诊、院前急救回来后我站都要认真地组织病案讨论，从中总结经验，找出工作中的不足之处，不断持续改进，提高院前急救能力，将急危重患者的抢救流程如AMI、脑卒中、急性过敏反应、急性中毒、中暑、溺水等的急救流程等上墙，医护人员熟记在心，定期组织培训及考核，不断提高救治能力。

做好辖区居民的随访工作，了解患者病情转归，待患者出院后做好康复训练、卫生宣教、心理疏导等工作。

在社区医疗工作中，AMI 的早期发现并采取正确的急救措施与患者安全转运对其的救治及预后起着决定性作用；同时加强社区居民对AMI 疾病知识的健康教育，制定健康教育计划，定期深入社区组织讲课及培训，使社区居民树立防范意识，达到了早期发现，能够正确的自救与互救的目的。