子宫填塞球囊导管的应用研究进展

周静，刘康博，周小婷，徐玉茵，田林奇

河南省医疗器械检验所（河南省医疗器械检验检测工程技术研究中心） 生物检测室，河南 郑州 450000

引言

据统计，产后出血（Postpartum Hemorrhage，PPH）是世界范围内的公共卫生问题[1]，是导致孕产妇发病与死亡的首要原因[2]。我国产科学界于2014年修订完成了《产后出血预防与处理指南（2014年版）》，指南中明确了产后出血的描述：即胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1000 mL[3]。

与创伤性出血相比，产后出血的发生往往突然而不易预测，病情凶险，发展迅速，若救治不妥或不及时，可能使产妇失去生育能力，甚至可导致弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等严重并发症而危及产妇生命[4]。因此，及时有效地控制产后出血是降低产妇发病与死亡率的关键。

目前，产后出血的处理主要包括子宫按摩或压迫、药物治疗、手术治疗等[3]。其中，子宫填塞球囊导管是近年出现的用于处理产后出血的新产品，具有操作简便迅捷、微创、安全等优点，应用前景广阔。

1 子宫填塞球囊导管介绍

1.1 简介

2006年，由Cook公司生产的Bakri子宫填塞球囊导管是美国FDA批准上市的第一个用于宫腔止血的填塞球囊导管产品[5]，这个产品的发明灵感源于18世纪末出现的纱布填塞宫腔止血。2010年，Belfort-Dildy产科填塞系统（商品名：ebb）问世，2011年，美国Utah医疗产品有限公司开发的BT-Cath子宫填塞球囊导管获批上市，这些产品的相继问世为国内外的产科医生提供了一种操作简便、安全有效、侵害较小的止血方式。

这些产品各具优势，究其技术原理基本相同：大体都由子宫球囊、注液管、引流管及相关接头等组成。将子宫球囊置入子宫腔内，经注液管注入如生理盐水等无菌等渗溶液，使子宫球囊膨胀，紧贴子宫内壁，实现填塞压迫止血。同时通过引流管将子宫腔内的积血等液体引出，达到快速有效止血的目的。

1.2 子宫填塞球囊导管的发展

Georgiou[6]回顾并比较了在产科界曾用于子宫填塞止血的几种球囊导管，分别是Sengstaken-Blakemore管、Bakri、Rusch（泌尿外科静压球囊导管）、Foley导尿管和避孕套自制球囊导管，它们在球囊形状、球囊体积、是否有宫腔排血通道等方面均有所不同。

2006年第一个用于宫腔止血的产品——Bakri子宫填塞球囊导管批准上市，之后又相继出现了ebb、BT-Cath等子宫填塞球囊产品，下面将对这三个产品依次展开介绍。

1.2.1 Bakri子宫填塞球囊导管

该产品是一种管径24 F，长54 cm的单球囊硅胶导管，可注入500 mL的液体，引流管末端有两个引流洞，用以排出宫内积血。球囊具有类椭圆形结构，通过球囊膨胀充分填塞宫腔，对宫腔产生一定的压力，压迫创面促使子宫收缩，进一步促进自身凝血机能启动，达到止血的目的[7]，在国内外产科界均得到广泛应用。

Kong等[8]回顾分析了香港一所医院2011年1月到2012年6月因产后大出血而使用Bakri子宫填塞球囊导管治疗的所有病例，报道称用该产品止血成功率达79%。Bariş Kaya等[9]选取了2011年4月至2013年5月土耳其一家产科医院45名产后出血患者，仅使用Bakri子宫填塞球囊导管成功止血的人数为34名，成功率75.5%，而联合使用子宫球囊与其他止血方法的止血成功率可达88.8%。Bakri子宫填塞球囊导管引入我国后也得到了很多产科医生的青睐，如郑卫红等[10]比较了Bakri子宫球囊导管填塞与宫腔纱条填塞两种方式的止血效果，发现无论是止血时间、止血成功率及产后并发症等指标前者均优于后者。

1.2.2 Belfort-Dildy产科填塞系统（ebb）

随着临床需求的发展，Belfort-Dildy产科填塞系统设计为双球囊（包括子宫球囊，推荐最大充液体积750 mL；阴道球囊，推荐最大充液体积300 mL），子宫球囊和阴道球囊装配成一体共同使用，两个球囊间的距离可以根据病人的个体状况进行调整[11]。阴道球囊的设计主要用于固定子宫球囊，有效防止子宫球囊在使用过程中意外滑脱，同时也可用于阴道止血（如果存在该情况）。同时该产品开创性地采用了弹性聚氨酯材料，比传统硅胶材料的球囊更能充分贴合病人的宫腔和阴道，而无需考虑病人的解剖学结构和是否存在如子宫肌瘤等病变情况。

2010年9月到2012年10月间，Dildy等[12]研究了美国51例因产后出血使用ebb进行宫腔填塞的情况，出血减少或停止的病例为50例，充分证明了该产品控制产后出血的有效性，阴道球囊的设计也十分实用，不仅可用于阴道止血，而且固定了填塞系统使子宫球囊保持原位不会滑脱。

1.2.3 BT-Cath子宫填塞球囊导管

2011年，美国Utah医疗产品有限公司开发的BT-Cath子宫填塞球囊导管获批上市，该产品为软硅胶材质，长152.4 cm,用于排出子宫内积血的引流管端口与膨胀的子宫球囊顶端平齐，使球囊能更贴近子宫底部，实现充分填塞止血。同时该产品开发出了由止回阀和其他部件共同组成的EasyFillTM充液系统，使充液操作更加简便快速，单人即可顺利完成充液操作[5]。

2 关于子宫填塞球囊导管的应用研究

2.1 子宫填塞球囊导管的使用时机与留置时间

子宫填塞球囊导管用于宫内止血的有效性已经得到证实，然而球囊在体内留置的最佳时长并不清楚。Bakri球囊制造商建议不超过24 h。我国《产后出血预防与处理指南（2014年版）》建议放置24～48 h移去[3]。也有研究称对于大部分产后出血情况而言，球囊留置4～6 h已经足以有效止血[13]。Einerson等[14]专门研究了子宫球囊在体内留置时间与产后出血相关治疗效果间的关系，回顾并分析比较了2007～2014年间274例使用子宫填塞球囊导管患者的失血量、输血量、子宫球囊使用后其他措施的使用（如子宫切除）、是否进入特护病房、产后发烧和住院时间等指标，结果发现球囊放置时间＞12 h和放置2～12 h两组在上述各项指标间并无显著性差异，但放置12 h以上的产妇产后发热现象增多，因此建议当发现产后出血已经得到有效控制时可以考虑球囊放置12 h或更少时间。

目前，加拿大、英国、美国产科界指南推荐产后出血在药物治疗无效的情况下，施行其他外科手段之前应优先使用宫腔填塞的方式[12]。而近期的临床研究与经验则更倾向于更早地使用子宫填塞球囊处理产后出血，可以和前列腺素配合使用[15-16]。

2.2 子宫填塞球囊注入液体的体积

为了避免医源性损伤的发生，Bakri子宫填塞球囊导管的产品说明中推荐球囊注入无菌生理盐水的最大体积为500 mL。但是很多产科医生在使用该产品时注液体积都超过了500 mL[17-18]，有观点称不应预设最大注液体积，而是应该根据每一个具体病例，直到宫腔全部填满、出血停止为止。

ebb子宫填塞系统的产品说明中描述“除非临床需要，否则建议子宫球囊的最大充液体积为750 mL”，McQuivey等[11]指出临床医生应根据产妇出血量（持续评估）、子宫壁厚、手术史等综合考量充液体积。

球囊注液体积与管腔内压力间的关系也得到了一些研究者的关注。Georgiou记录了Bakri球囊注液体积与管腔内压力的数据，认为二者间的关系并非成正比例，而是曲线的[19]。Belfort等[20]利用ebb子宫填塞系统进行研究也得出了相似的结论。Kong等[21]的研究认为Bakri管腔内压力与注液体积之间的曲线关系很可能只出现在最初注入50～100 mL液体期间，而之后球囊体积增加，管腔内压力却基本维持在一个稳定的水平。

2.3 影响子宫填塞球囊止血成功率的因素

（1）分娩方式。有研究显示子宫填塞球囊导管用于产后止血，不同的分娩方式其止血成功率是有差异的，剖宫产为57%，而阴道分娩为100%[22-23]。

（2）产后出血的原因。导致产后出血的原因主要有四个：宫缩乏力（占70%～90%）、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍[3]。这四种原因可以合并存在，也可以互为因果。宫缩乏力是最常见的产后出血原因，该病因引起的出血用宫腔填塞的方式止血被认为是有效的[24]。Kaya等[9]发现宫缩乏力、胎盘前置等不同病因在使用填塞球囊时的止血成功率是不同的。

Nakashima等[25]通过研究，推荐使用纤维蛋白原水平作为预测子宫球囊进行产后止血成功与否的指标。拥有较高纤维蛋白原水平的产后出血病人使用子宫填塞球囊成功率较高。

3 结语

尽管目前的医学技术发展日新月异，产后出血仍是世界范围内产妇发病率和死亡率的首要原因，使用子宫填塞球囊导管操作简单、止血效果显著、对产妇宫体损伤小，应用前景广阔。

然而，从临床使用该产品的反馈信息与查阅相关资料可知，未来子宫填塞球囊导管产品至少还将在以下四个方面得到进一步发展：① 增加宫内压力监测装置：可实时监测宫内压力，以避免压力过高导致子宫破裂等医源性损伤的发生；② 增加抗感染功能：球囊在宫内放置时间会达到24～48 h，容易引发二次感染，通过在球囊表面涂覆抗菌成分或直接使用抗菌材料制备球囊，以减少或避免出现伤口感染情况；③ 提升止血效果：通过在球囊表面涂覆止血材料涂层从而加速止血；④ 增加给药功能：通过增加给药接头、给药管路、给药球囊的设计从而实现在填塞止血的同时加入药物治疗，减轻病人痛苦。

另外，关于子宫填塞球囊导管用于产后止血的作用机理如今尚无定论，Kong等[21]的最新研究认为子宫填塞球囊导管能有效止血主要是施加于子宫胎盘处血管的局部压力，而不是产生高于全身血压的管腔压力或者阻塞子宫动脉血流的流动。

相信随着研究的深入与技术的不断发展，会有越来越先进且价格亲民的子宫填塞球囊导管产品涌向市场，满足患者临床使用的需求。