应用通阳法治疗阳郁疾病

穆怀斌 赵英强(通讯作者)

300193天津中医药大学1

300250天津中医药大学第二附属医院2

纵观历代医家的著作，围绕阳气郁滞所引发的疾病引申出了一系列的治病方法，而通阳法，是其中非常具有代表性的一种。通，有通透、通达之意。通阳，就是使被郁遏的阳气通达透放出来。通阳法可以治疗各种因素导致阳气郁滞不通所引起的疾病，具体而言，就是运用各种方法，以驱除影响阳气运行的各种病理因素为手段，通其道而去其邪，使阳气运行恢复正常，通达上下内外，从而达到宣通阳气治疗疾病的目的。本文旨在通过对阳郁致病机理的分析，结合历代医家对通阳法的认识，阐述赵英强教授在临床中对通阳法的应用。

阳气的作用

阳气，在中医体系理论中占据着十分重要的地位，人体内的阳气同自然界中的阳气一样，是在不断运行不断变化的。如《素问·生气通天论篇》曾提到：“阳气者，若天与日，失其行，独寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”[1]。从中可以看出，人的生命活动，依赖阳气的温养，如果阳气虚损或者失去正常运行规律，就会使人体抵抗力下降，导致邪气更容易侵犯人体。而在《灵枢·营卫生会》篇中，举营卫二气为例，亦可从中看出阴阳在人体中运行的规律[2]：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”营气沿十二经脉次序运行，而卫气循脉而行，昼行三阳，夜行三阴，营卫二气在夜半子时会合于手太阴肺，体现了人体自身的生命节律，同时也是人体内阴阳相随，外内相贯的体现。这其中，卫气的性质“慓疾而滑利”，它常从足少阴肾经开始进入五脏六腑，按《素问·生气通天论》的论述：“是故阳因而上，卫外者也”，显然卫气无论从其位置、作用上都属人体阳气[3]。因此阳气的生理功能就可以概括为两个方面，一是气化温养功能，二是卫外御邪功能。

阳郁的机理

湿热阻遏：湿热之邪侵入人体，因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故多侵犯脾胃。而湿热困脾，会导致脾失健运，津液不能输布全身，导致三焦被阻滞。而《灵枢·营卫生会》篇中云：“营出于中焦，卫出于下焦。”营卫二气运行的通道出现问题，导致阴阳不交，使得阳郁于内，而湿邪黏滞重浊的特点也会加重阳气的郁滞，从而出现肢体关节疼痛，手足寒冷的症状。

气机郁滞：气机郁滞于经脉之中，运行不畅，会导致血行滞涩，久则致瘀，使阳气内郁不达四肢，出现胀闷，四肢厥冷，后背发凉等症状。

痰饮内盛：饮食不节，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，致使脾阳不振，运化无力，可聚湿成痰，水停为饮。痰饮盘踞，可使阳气不振，郁闭于体内，出现畏寒喜暖，胸闷头晕，口渴不欲饮等症状。

阴阳不交：气属阳而血属阴，血行瘀滞则气不能外展，阴血滞涩导致阳气不足而内郁，出现肢体麻木畏寒，疲乏疼痛等症状。此属阴阳不相交通，阴损及阳，阴胜则阳病。

通阳法举隅

纵观古今医学经典著作中，各个医家对不同的影响阳气运行的因素都有其独到的治疗方法，都可以视作通阳法的不同表现。

清利湿热：清代著名温病学家叶天士于《温热论》中提出了“通阳不在温，而在利小便”。针对湿热之邪为患，叶氏提出了通阳法治疗。叶氏很明确地指出，祛湿利尿不用温通阳气之药，却可以收到通达阳气的效果[4]。叶氏在《叶香岩外感温热篇》第七条说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类[5]，或如温胆汤之走泄。”从中可以看出，应用杏仁、厚朴、茯苓等药物宣利气机，淡渗利尿，遵循分消走泄之法，开泄上焦，宣通中焦，渗利下焦，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通畅，邪有出路，三焦弥漫的湿热之邪得以去除，营卫二气得以顺利运行，则气机畅达而阳气自通。

调畅气机：气机的郁滞导致阳郁，在医圣仲景的《伤寒论》中，主要体现在少阳与厥阴二经。少阳为一身之枢，阳气始生，有疏利气机、通调水道的作用，主半表半里，为人体阴阳气机升降出入开阖的枢纽。厥阴为肝，与少阳互为表里，主疏泄而条达一身之气，具有阴尽阳生，极而复返的特性。少阳病中，较能体现通阳法的为柴胡加龙骨牡蛎汤证。《伤寒论》云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[6]。本证中“烦惊”“谵语”之症，当为本证之主症[7]。此为少阳病变证，出现不可转侧的症状正是枢机不利导致阳气内郁，不得宣达，气机壅滞的表现。因此，此方中加入桂枝，有通达郁阳之意。而在厥阴病中，麻黄升麻汤亦可体现出通阳的作用。《伤寒论》云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本病病机当是表证误下，脾气受损，肺失治节，邪入厥阴，气机失调，相火被郁[8]。因此在方中除继续加入桂枝通阳外，主要利用升麻使阳郁得伸，邪能外达。因此仲景认为治疗阳郁的关键，在于通，而不在于温，通的关键在于气，而不在于阳。气畅则阳通，气滞则阳郁，因此调理气机是通阳的重要手段[9]。

祛痰利水：痰饮导致阳郁的治疗方法在仲景的《金匮要略》中，以治疗胸痹的三首方剂为代表。仲景提出，胸痹的病因病机为阳微阴弦，即阳气不足，胸阳不振，又兼有阴寒内盛，痰饮内停。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》中提到的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，均可视作通阳法治疗痰饮所致的阳郁。三首方剂的共同点是，均使用瓜蒌、薤白二味通阳宣痹之品。瓜蒌苦寒滑利，可通阳豁痰，宽胸下气；薤白辛温，可通阳散结以止痹痛。不同点在于，根据症状的轻重，辅以不同的药物。白酒有通阳之功，可用于阳郁所致胸痹之轻证；半夏有攻逐痰饮之效，可用于阳郁所致胸痹之重症；若阳郁兼有阴寒痰浊偏盛，辅以桂枝加强通阳之功，加入枳实、厚朴行气散结除满。可见，仲景治疗痰饮所致胸痹，概以通阳为要。

分 析

赵英强教授结合古代医学著作对通阳法的使用，在用药及组方上有了创新。

用药方面，如薤白，《灵枢·五味》中云“心病宜食薤”，其性辛散苦降，含有甾体皂苷、含氮化合物等多种化学成分，具有增强免疫力、保护心肌损伤、扩张血管、抑制凝血和抗血栓等作用。瓜蒌宽胸散结，对心肌缺血后再灌注有保护作用。柴胡可疏理气机，通阳达郁，其提取物柴胡皂苷具有松弛平滑肌紧张的作用。桂枝可发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛，不仅可以通心阳，还有化气行水的功效，可以治疗心力衰竭水肿，同样可以治疗周围血管的痹阻。威灵仙可祛风除湿，通络止痛，消痰水，散癖积。临床上，患者出现麻木的症状时，配伍威灵仙通常可以使症状减轻。姜黄善活血行气，通经止痛，提取出的姜黄素能够调脂，稳定斑块，改善血管内皮功能，抑制血管平滑肌增殖。桑枝祛风湿，利关节，行水气，可治冠心病伴有水肿。

现代医学研究表明，冠心病人群中以血瘀痰浊致病为主[10]。而进入20 世纪以来，随着人们生活水平的提高，生活环境的变化以及饮食结构的改变，冠心病的中医证类谱也发生了改变，“瘀血证类”减少了，而“痰浊证类”却大幅度增加了。因此导师在组方上，以瓜蒌薤白半夏汤通阳豁痰为主。若患者心衰出现水肿，可加入茯苓、山药、白术、生薏米等健脾利湿之品；若患者出现肢体寒凉疼痛，可加入黄芩桂枝五物汤以通阳宣痹，重者可加入姜黄、威灵仙、桑枝，通络止痛；若患者出现胸闷气短，气滞不舒，可加入莱菔子、延胡索、牛膝、川芎等，理气止痛。