超声引导臭氧关节腔注射联合消瘀膏外敷治疗膝关节滑膜炎50例*

刘光东，李亚洲，杨晓辉，佟兴业

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014)

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大、最复杂的关节。膝关节的关节囊薄而松弛，附着于各关节面的周缘，关节囊内层为滑膜层，是全身关节中最宽阔、最复杂的关节滑膜，覆盖了关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构，滑膜中含有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以润滑关节面、滋养关节软骨[1]。由于膝关节滑膜广泛存在于膝关节表浅部位，且膝关节活动范围较大，故损伤机会较多，膝关节滑膜炎(Knee synovitis)是骨伤科常见疾病之一。近年来，笔者采用超声引导下臭氧关节腔注射联合消瘀膏外敷治疗膝关节滑膜炎，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2015年7月～2016年12月南京中医药大学附属南京市中西医结合医院疼痛科、骨科门诊就诊的100例患者，年龄15岁～96岁，平均45.6岁；病程1周～2 a，平均6个月。采用随机数据表法分为治疗组(A组)与对照组(B组)，A组为超声引导下臭氧关节腔注射联合消瘀膏外敷治疗组，B组为超声引导下玻璃酸钠关节腔注射治疗组。其中A组50例，B组50例，所有患者均表现为不同程度的膝关节肿胀、疼痛、伸屈不利、浮髌试验阳性。经检验两组患者年龄、性别、病程、症状的分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]评定。①患膝常有慢性劳损史或外伤史；②膝关节肿胀、疼痛、主动活动受限；③浮髌试验阳性；④关节积液为淡黄色或粉红色透明液体；⑤经辅助检查，排除膝关节其他疾病。

1.3 纳入标准

符合膝关节滑膜炎的诊断标准；能够按时复诊治疗；同意参加治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

有严重的内科疾患；凝血功能障碍；膝关节局部皮肤有破溃、感染；由于各种原因中断治疗，或不能完成评估者。

2 治疗方法

患者仰卧于彩超检查床上，膝下垫枕，膝关节略屈曲约10°，充分暴露患侧膝关节，利用高频线性探头扫描髌骨上方和侧方，测量膝关节滑膜厚度、关节腔积液并排除其他疾病。如果探测到一个液性暗区(图1)，即为穿刺和抽吸目标区域。定点髌骨上极与髌骨外侧交点为穿刺点，皮肤碘附常规消毒，术者戴无菌手套，探头涂耦合剂后用一次性无菌手套包裹，外涂无菌耦合剂，在短轴扫描下用5 mL注射器0.7 mm×30 mm针头行平面内穿刺(图2)，超声证实针尖位置准确后抽出关节腔内积液。A组注入20 %利多卡因3 mL后注入40 μg/mL臭氧20 mL(德国卡特臭氧治疗仪OZOMEDBASIC制取)，5 min后抽出，最后注入40 μg/mL臭氧5 mL，无菌苯扎氯铵贴覆盖，弹力绷带加压包扎2 h(松紧适度)，术后休息，减少活动，1次/周，3次为1疗程。术后第2天起每晚采用消瘀膏外敷，药膏厚度约一元钱硬币厚，保鲜膜扎孔后覆盖，绷带包扎外固定。B组抽出积液后注入施沛特2 mL(国药准字H10960136，山东博士伦福瑞达制药有限公司)，拔出针头，无菌苯扎氯铵贴覆盖，弹力绷带加压包扎2 h(松紧适度)，术后休息，减少活动。1次/周，5次为1疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scales，VAS)[3]评价膝关节疼痛改善情况。

根据王娜等[4]制定的临床症状评分表评估膝关节症状改善情况。临床症状评分，从关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、关节活动度4个方面评估患者治疗前后的评分情况。关节疼痛以0分～6分评分(重度为6分，中度为4分，轻度为2分，无为0分)；关节肿胀以0～6分评分(明显肿胀计6分，皮肤纹理消失计4分，膝关节皮肤纹理尚在计2分，无肿胀计0分)；关节压痛以0～3分评分(压痛不可忍计3分，压痛尚可忍计2分，有压痛计1分，无压痛计0分)；关节活动度以0～3分评分(膝部屈伸范围<100°计3分；100°<膝部屈伸范围<120°计2分；120°<膝部屈伸范围<140°计1分；正常计0分)。最大分值为18分，最小分值为0分。

图1 关节腔积液

图2 关节腔穿刺

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]判定。治愈：膝关节无肿胀、疼痛，活动正常，浮髌试验阴性；VAS评分≤3。好转：膝关节肿胀、疼痛减轻，关节活动有所改善；VAS评分4～6。未愈：膝关节肿胀、疼痛症状无改善，浮髌试验阳性，病久可见股四头肌萎缩或膝关节僵硬；VAS评分≥7。

治疗前及治疗结束后4周分别测定VAS评分、临床症状评分各1次，并随访2个月。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 例

3.4.2 两组治疗前及治疗结束4周后VAS评分比较(见表2)

表2 两组治疗前及治疗结束4周后VAS评分比较分)

3.4.3 两组治疗前及治疗结束4周后临床症状评分比较(见表3)

表3 两组治疗前及治疗结束4周后临床症状评分比较分)

3.5 不良反应

两组患者均未见明显不良反应。

4 典型病例

花××，男，59岁，2016年10月10日入组，因“右膝疼痛10 d，疼痛加重伴肿胀1 d”来诊。查体：右膝关节肿胀，髌周压痛，浮髌试验阳性。经彩超检查：髌上囊见约33 mm×67 mm×8 mm混合回声区，以液性为主，透声欠佳，髌下囊见范围约15 mm×5 mm的三角形无回声区，界清，透声好。治疗前VAS、关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、关节活动度评分分别为7、4、4、3、2。给予超声引导下抽液后臭氧关节腔注射，弹力绷带包扎，第2天外敷消瘀膏。1周复诊症状明显改善，继续外敷消瘀膏；2周后复诊肿胀消失，无明显疼痛，评分分别为：2、2、0、0、0，治疗效果满意。随访未见复发。

5 讨 论

膝关节滑膜炎是骨伤科一种常见性、多发性疾病，其病程较长，易于反复。患者多因膝关节肿胀、疼痛、僵硬，导致行动不利，生活质量明显下降，危害性较大。膝关节是人体中关节面最大、滑膜最多、结构最为复杂的关节[5]。正是因为膝关节滑膜分布广泛且位置表浅、运动幅度较大，因此容易遭受损伤。本病属于祖国医学“痹证”“鹤膝风”等范畴。中医学认为，本病多因膝关节外感风、寒、湿邪、外伤、劳损等原因引起膝部脉络损伤，从而引起机体的血行脉外，最终形成血瘀；湿邪凝滞膝部，湿聚成痰，痰瘀互结，引起经脉发生凝滞，进而使膝关节发生肿胀，甚至会发生僵硬、变形等现象。现代医学认为，当膝关节滑膜受到外源性或内源性刺激时，滑膜充血、水肿、渗出，大量积液进入关节腔，发生以膝关节肿胀、疼痛、积液为主要症状的滑膜炎症，久之滑膜增厚、粘连，引起关节功能障碍。研究表明，膝关节滑膜炎的发生过程中，均有炎性物质介入，都可观察到巨噬细胞和外周T、B淋巴细胞的浸润，并能产生IL-1、IL-6、TNF-α等多种细胞因子[6]，因此其病理基础是滑膜充血、水肿、炎性渗出，进而导致膝关节局部淋巴及血液的循环障碍，最终形成膝关节滑膜增厚，肌肉筋膜粘连。

膝关节滑膜炎的治疗方法很多，如西医口服非甾体消炎止痛药、关节腔注射玻璃酸钠或糖皮质激素、关节腔冲洗、关节镜下滑膜清理等，中医针灸推拿、中药口服、外用、小针刀松解等方法，虽然取得了一定效果，但症状容易反复，效果不甚理想。近几年随着臭氧在疼痛科的应用越来越广，越来越多的医者采用臭氧关节腔注射治疗膝关节滑膜炎，取得了较好的疗效。作用机制可能有：①臭氧具有强氧化性，可以灭活关节液中蛋白水解酶和炎性因子，减轻滑膜炎症反应，产生抗炎、修复及治疗作用[7]；②臭氧可以抑制滑膜组织中NO合成酶，减少NO的合成，改变关节腔的内环境，提高SOD含量，清除氧自由基，减轻氧自由基对关节软骨酶的破坏，阻断关节软骨损伤的恶性循环，减轻关节破坏[8]；③臭氧可以刺激抑制性中间神经元，产生镇痛效果[6]；④臭氧约20 min即可分解成氧气，使氧合血红蛋白解离曲线右移，减轻局部的缺氧[9]。臭氧关节腔注射治疗膝关节滑膜炎具有以下的优点[5]：①臭氧是一种气体，在关节腔内扩散良好，可以充分接触滑膜表面；②臭氧很快分解成氧气，不会造成持久的刺激；③价格便宜，制取方便；④臭氧有抗炎、杀菌作用，不易发生感染。其缺点为：①不能长期保存，使用时需现场制取；②刺激性较大，可产生明显一过性疼痛，故注射前给予利多卡因以减缓疼痛；③对肺泡刺激性大，制取、使用时要注意防护。

消瘀膏[10]是采用大黄1份、栀子2份、木瓜4份、蒲公英4份、姜黄4份、黄柏6份共研细粉，水蜜各半，调和而成的中药外用软膏，制备好的消瘀膏放入容器备用。方中大黄活血祛瘀、清热泻火，为君药；栀子凉血解毒、消肿止痛，蒲公英清热解毒、利水消肿，黄柏清热燥湿、泻火解毒，三药共为臣药；姜黄活血行气、温经止痛，为佐药；木瓜舒筋活络、祛湿除痹，引经所不可缺，为使药。诸药合用，以起到活血祛瘀、利水消肿、通经止痛的作用，正合膝关节滑膜炎血行脉外、痰瘀互结之病机。消瘀膏局部外敷使药物有效成分直接作用于膝关节局部，能持久地发挥药效，并有效改善膝关节周围血液循环和淋巴循环，具有抗炎、消肿等作用。并且中药软膏外用，价格低廉，使用方便，患者可在家自行外敷使用。

关节腔注射治疗膝关节滑膜炎注射位置是否准确对治疗效果有极大的影响，玻璃酸钠、臭氧注射位置不正确不仅导致疗效下降，甚至会加剧疼痛[11]。并且在抽液过程中，随着关节积液的减少，关节腔间隙随之减小，针尖出现移动时很容易穿出关节腔。Jones等[12]在注射多个关节腔后使用射线拍片进行注射前后对比以确定注射的精确度，作者发现仅66 %注射进入了膝关节腔内，另外约1/3注射到膝关节腔外。近年来，随着技术的发展，影像学引导下关节腔穿刺技术不断发展。超声以其廉价、无辐射、实时成像等优点在辅助引导介入治疗技术中得到越来越广泛的应用。Im等[13]研究发现，超声引导下注射技术精确度可达96 %，并且可确保治疗过程中针尖始终处于关节腔内。

臭氧关节腔注射能减轻关节滑膜炎症，改善关节内环境，消瘀膏外敷能活血化瘀利水消肿，二者配合，标本兼治；超声引导使关节腔注射位置准确，保证疗效。通过治疗组与对照组有效率、VAS评分临床症状评分及随访2个月后复发的比较证明治疗组疗效明显高于对照组，差异具有统计学意义。因此，超声引导下臭氧膝关节腔注射联合消瘀膏外敷治疗膝关节滑膜炎穿刺位置准确、操作简便、安全性高、见效快、无副作用，效果确切，易于推广。