芒硝外敷全腹部在中-重度急性胰腺炎腹内高压合并ARDS中的应用

刘国跃，何 旭，陈 涛，陈博文

(遵义医学院附属医院 重症医学科，贵州 遵义 563099)

随着社会发展，生活水平的提高，急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的发病率也逐年增加；目前重症急性胰腺炎的并发症多，死亡率高达40%，其中腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)所致的多器官功能障碍，是导致重症急性胰腺炎病死率居高不下的主要原因之一[1-3]。中西医联合治疗AP在我国已经广泛使用，并已取得良好的临床效果[4-5]；芒硝是一种具有消肿、抗炎、通里攻下等功效的中药材，外敷于腹部可减轻中-重度AP患者的炎性反应，降低IAH的发生，同时可促进肠道功能的恢复[6]。本研究选用芒硝外敷全腹部，治疗中-重度急性胰腺炎合并ARDS患者，观察芒硝外敷全腹部在中-重度AP腹内高压合并ARDS中的效果，并探讨其相关机制。

1 资料与方法

1.1 对象 回顾性收集2014年7月至2016年12月入住遵义医学院附属医院重症医学科的急性胰腺炎患者176例，根据纳入标准和排除标准选取病例82例。纳入标准：①符合2014年中华医学会外科学会制定的《急性胰腺炎诊治指南》中SAP诊断和分级标准[7]；②胰腺CT评分为D或E级；③入院后腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)≥12 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，经胃肠减压等常规治疗24 h IAP无下降者，或有腹腔积液但经皮穿刺引流后IAP仍≥12 mmHg者；④符合ARDS的诊断标准[8]，氧合指数小于300 mmHg；⑤发病时间<48 h；⑥ICU住院时间≥5 d；⑦患者或代理人同意我科制定的治疗方案并签署知情同意书。排除标准：①因创伤、手术、肿瘤等原因引起的SAP；②特殊类型的SAP(如妊娠、哺乳等)；③伴有严重其他疾病(如血液系统疾病、免疫系统疾病、严重的肝肾功能不全等)；④住院依从性差(如：签字出院、放弃治疗等情况)；⑤住院时间内死亡；⑥因不同原因需手术治疗的患者；⑦ICU住院时间<5d；⑧患者发生严重不良反应。

1.2 试验分组 将以上符合本试验病例随机分为对照组和治疗组，其中对照组39例， 治疗组43例。

1.3 治疗方法 所有患者入科后予以重症监护、心电监护、禁食禁饮、胃肠减压、制酸抑酶、液体复苏、改善微循环、予以空肠营养管早期肠内营养以及床旁血液净化治疗(CRRT)等，所有患者均留置导尿管监测患者腹内压(采用膀胱测压法)；针对患者胰腺周围渗出，予以行床旁B超定位下腹腔穿刺引流缓解腹腔内压力；通里攻下：清胰二号100 mL+生理盐水100 mL灌肠治疗，每天3次，且灌肠后半小时人工扩肛治疗。其中治疗组除以上治疗外，予以芒硝外敷全腹部8～10 h，每天2次。

1.4 收集指标 患者入院第1天腹内压(每天测量3次，取平均值)、APACHEⅡ评分、血清C反应蛋白(CRP)含量，治疗第5天IAP、APACHEⅡ评分、血清CRP含量，IAP恢复时间、机械通气时间、ICU住院时间等。

2 结果

2.1 一般资料 2014年7月至2016年12月入住遵义医学院附属医院重症医学科的AP患者176例，根据纳入标准和排除标准选取病例82例，随机分为对照组和治疗组(见表1)。

表1患者一般资料

基本资料对照组(n=39)治疗组(n=43)tχ2P年龄(岁)48.23±14.2655.12±14.54-2.161-0.903男性[n,(%)]15(38.5%)15(34.9%)-0.1130.737女性[n,(%)]24(61.5%)28(65.1%)-入院第一天平均IAP(mmHg)18.74±3.5518.51±3.830.284-0.489入院时氧合指数(mmHg)151.01±43.97154.16±43.76-0.324-0.746入院第一天APACHEⅡ评分(分)16.44±3.5916.42±3.590.022-0.946入院时CT分级D级[n,(%)]22(56.4%)20(46.5%)-0.8020.370入院时CT分级E级[n,(%)]17(43.6%)23(53.5%)-需要机械辅助通气[n,(%)]27(69.2%)28(65.1%)-0.1570.692不需要机械通气[n,(%)]12(30.8%)15(34.9%)-入院第一天血清CRP含量(mg/L)154.10±37.14144.03±38.221.028-0.392

2.2 两组患者经治疗第5天IAP、APACHEⅡ评分、血清CRP含量变化情况 治疗后两组患者的平均IAP、APACHEⅡ评分、血清CRP含量均明显下降，但治疗组患者较对照组患者下降明显，且差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

组别例数治疗第5天平均IAP(mmHg)治疗第5天APACHEⅡ评分(分)治疗第5天血清CRP含量(mg/L)对照3914.59±4.2110.44±3.0350.32±30.37治疗439.30±2.79∗7.37±2.21∗31.14±18.00∗t6.7615.2574.619P<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者氧合指数恢复正常时间、腹内压恢复正常时间、机械通气时间、ICU住院时间的比较 经积极治疗后，两组患者均病情好转后转专科或下级医院继续治疗，但治疗组患者氧合指数恢复正常时间、腹IAP恢复正常时间、机械通气时间、ICU住院时间均较对照组患者短，且差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

组别例数氧合指数恢复时间(d)IAP恢复正常时间(d)机械通气时间(d)ICU住院时间(d)对照393.67±1.476.77±2.445.62±4.4514.72±5.27治疗432.53±1.18∗4.09±1.59∗3.21±2.62∗8.28±2.44∗t3.855.7823.0147.211P0.032<0.0010.003<0.001

机械通气对照组n=27，治疗组n=28。

3 讨论

AP是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，迄今为止，病因仍不明确，与过多饮酒、高脂血症、胆结石等有关；AP死亡率高，尤其是重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)，死亡率高达36%～50%[9]。AP后炎症因子刺激腹膜后神经丛，产生大量腹腔渗出液，并致使腹腔内器官血液循环再分配灌注，从而导致多器官功能障碍(Multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)，而胃肠道功能障碍往往先于其他脏器，进一步出现肠道菌群及内毒素移位，再次产生大量炎症因子，形成一种恶性循环，大量腹腔积液集聚在腹腔、腹膜后等间隙，最终导致IAH，甚至出现ACS，大大增加患者死亡率[10-11]。因此，尽早解除IAH或ACS对改善AP患者的预后有重要意义。IAH或ACS的发生机制可能存在以下几方面原因：①AP后肠麻痹导致的肠道积液、积气以及腹腔内组织大量坏死和液体渗出；②AP后大量白蛋白丢失，导致血管渗透压降低，腹腔内组织器官水肿；③在AP的救治过程中，大量输血输液使血容量增加，血管内液体渗出等[12]。既往有研究认为AP合并IAH或ACS早期行外科手术治疗能有效降低患者腹内压(Intra-abdominal pressure，IAP)，但近年越来越多的研究发现，早期对IAH或ACS患者行手术减压并不是最佳治疗方案，且并发症多，其原因可能与以下两方面有关：①外科术后可增加患者腹腔感染的机会，加重患者感染；②腹腔内脏器长时间暴露，可能会出现重要脏器发生水肿，进一步导致IAP升高，甚至可能出现患者病死率增高[13]。目前AP合并IAH或ACS的内科保守治疗逐渐得到广大医务人员的认可，其主要方式包括胃肠减压、内科药物(制酸、抑酶、抗感染等)、空肠营养、血液净化(床旁CRRT)、床旁B超定位下经皮腹腔穿刺置管引流术等治疗[14-16]。

芒硝，化学名称为十水合硫酸钠，是一种分布较广的硫酸盐矿物，且是一种常见的中药材；具有清热泻下、利尿、促进胃肠蠕动等功效[17-18]；另有研究发现，芒硝外敷还用于阑尾脓肿[19]、腹腔脓肿[20]等，并已取得较好的治疗效果。芒硝还具有一个更重要的作用——强大的吸水能力，能将腹腔内、腹膜后以及组织间隙内水分吸出，减轻腹腔内组织水肿及腹胀程度，利于肠道功能恢复，从而降低腹腔内压力，减少并发症[21]。

本研究使用芒硝外敷全腹部，治疗中-重度AP合并IAH患者，通过观察患者的不同临床指标，探讨芒硝在中-重度AP合并IAH患者中的作用，研究得出：治疗组患者经治疗后第5天腹内压、APACHEⅡ评分、血清C反应蛋白含量下降程度以及腹内压恢复正常时间、氧合指数恢复正常时间、机械通气时间、ICU住院时间等均较对照组变化明显，说明芒硝能有效降低中-重度AP患者IAH，并能缩短ARDS时间，在中-重度AP合并IAH中具有积极的治疗作用；但本研究对照组未进行安慰剂治疗，可能会出现数据偏倚，以及本研究只对该类患者短时间的疗效进行评估，未进行远期随访观察，这对总体疗效有一定的局限性，尚需更多的临床观察证实。