重型颅脑损伤患者术后入住ICU时机对预后影响的Meta分析

肖 旋，权明桃，杨 静,，黄瑞瑜，陈 瑶，闵玉娣

(1.遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院 护理部，贵州 遵义 563099)

重型颅脑损伤(severe traumatic brain iniury,STBI)是外科创伤中最常见的严重损伤之一，占颅脑损伤的13%～21%，具有病情凶险、复杂多变、预后差、致残率及病死率高等特点[1]。外科手术治疗是临床抢救此类患者的重要手段，但术后易发生肺部感染、消化道应激性溃疡出血、严重水电解质紊乱等并发症，并发症的发生是导致患者死亡的重要原因。重症监护室(intensive care unit,ICU)是医院集中监护与救治危重患者的专业科室，它对危及生命或具有潜在风险因素的患者及时提供高质量的医学监护与救治技术，帮助其度过危险期。众多研究表明，重型颅脑损伤患者术后及时入住ICU，有利于术后恢复，降低病死率，提高生命安全[2-3]。但也有研究显示术后延迟入住ICU并不会延长ICU住院时间，增加病死率及术后并发症发生率[4]。鉴于此，笔者对重型颅脑损伤患者术后入住ICU时机的随机对照试验、队列研究进行分析，以探讨入住时机对病死率及并发症发生率的影响，为重型颅脑损伤患者提供高质量的预后，保证患者的生命安全。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI和WanFang Data，检索时限为建库至2017年10月。采用主题词与自由词结合的方式，同时追溯参考文献、引用文献等，最终确定中文检索策略为“颅脑损伤/颅脑创伤/颅脑外伤/颅脑伤/头损伤/脑损伤，入住时机/入科时机/转入时机/早期转入/早期监护/延迟转入，ICU /重症监护室/重症监护病房/加强监护室/加强监护病房”等；英文检索策略为“Craniocerebral Trauma/Head Injuries/Head Trauma/Brain Injuries/traumatic brain injury,delayed/early,admission,ICU/intensive care unit/critical care unit”。

1.2 文献纳入和排除标准 研究类型：随机对照试验、队列研究，限定为中、英文文献。研究对象：重型颅脑损伤患者，年龄≥16岁，完成开颅手术治疗，术后转入ICU治疗。干预与对照或暴露与非暴露因素：早期转入组术后即刻进入ICU监护治疗；延迟转入组术后转入普通病房按重型颅脑损伤术后常规监护治疗，待病情变化再转入ICU，或术后转入麻醉监护室，待ICU有床位再转入。结局指标：病死率：发生死亡的患者例数占本组总例数的比例；并发症发生率：发生某种并发症的患者例数占本组总例数的比例。排除标准：年龄<16岁；非术后转入；重复发表；原始数据无法提取。

1.3 质量评价和资料提取 阅读全文后提取相关资料，提取结果不同时与第三方进行商议。若文献中数据缺失，则联系原作者获得，以保证文献的完整性。随机对照试验文献质量采用Cochrane Handbook质量评价标准进行评价[5]。内容包括随机序列的产生、是否实施分配隐藏、是否实施盲法、对退出/失访的报道、是否采用意向治疗(ITT)分析以及基线可比性。完全符合标准的文献发生各种偏倚的可能较小(A级)，部分满足标准者发生偏倚的可能性为中度(B级)，完全不满足标准者发生偏倚的可能性较高(C级)。队列研究文献质量按Newcastle-Ottawa Scale工具进行评价，包含8个条目共9分，主要从研究对象的选择、组间可比性、结果测量方面进行评价[6]。评分<6分或两组在年龄、性别上未匹配时为B级，其余为A级。所有文献的质量评价由2名经过循证医学培训的评价员独立进行，意见不同则与第三方商议，最终纳入质量等级为A或B的文献。

1.4 资料分析方法 采用RevMan 5.3软件分析，二分类变量以相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)为合并统计量。采用χ2检验判断是否存在异质性，当P>0.1，I2<50%时认为同质采用固定效应模型，反之则认为存在异质采用随机效应模型，并采用敏感性分析检测数据结果强度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 共检索到文献902篇，经EndNote文献管理器排除重复文献235篇；通过阅读文题与摘要，排除不相关文献613篇，初纳入54篇文献；再通过阅读全文，剔除文献41篇，最终纳入13篇文献。其中英文文献1篇，中文文献12篇，文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 13项纳入研究的一般情况

纳入研究研究类型样本(T/C)干预或观察时间干预与对照或暴露与非暴露因素结局指标Jian-Cang Zhou 2015[4]队列研究192 (176/16)2010年1月^2013年7月早期转入/延迟转入A白岭晓2015[7]随机对照试验90 (45/45)2014年10月^2015年7月早期转入/延迟转入A、B瓦常文2014[3]队列研究104 (52/52)2010年7月^2013年7月早期转入/延迟转入A、B周亮2014[8]队列研究82 (41/41)2010年1月^2012年12月早期转入/延迟转入A、B张勃2017[9]队列研究80 (40/40)2015年1月^ 2016年1月早期转入/延迟转入A、B杨贺英2013[10]队列研究98 (49/49)2010年1月^2012年1月早期转入/延迟转入A、B王百连2015[11]队列研究80 (40/40)2011年4月^2015年5月早期转入/延迟转入A、B贺玉英2015[12]队列研究90 (45/45)2011年7月^2014年8月早期转入/延迟转入A、B韩威2015[13]队列研究76 (38/38)2012年2月^2013年2月早期转入/延迟转入A、B阿力木江·亚森2016[14]随机对照试验70 (35/35)2012年7月^2016年1月早期转入/延迟转入A、B李蓉2014[15]随机对照试验100 (50/50)2013年4月^2014年4月早期转入/延迟转入A李媛媛2016[16]队列研究100 (50/50)2014年3月^2015年3月早期转入/延迟转入A邓丹2012[17]队列研究90 (45/45)未提及早期转入/延迟转入A

A：病死率；B：并发症发生率。

2.2 文献质量评价 3项随机对照试验，其中1项使用电脑随机分组，基线可比性好，整体质量一般。10项队列研究均为A级，整体质量较高。纳入研究的质量评价见表2～3。

表2随机对照试验的质量评价

纳入研究随机方法 盲法分配隐藏失访ITT分析基线比较质量等级白岭晓2015提及,但未描述未提及未提及未提及未提及可比B阿力木江·亚森2016电脑随机分组 未提及未提及未提及未提及可比B李蓉2014提及,但未描述未提及未提及未提及未提及可比B

表3队列研究的质量评价

纳入研究对象选择(分)①②③④可比性(分)⑤暴露(分)⑥⑦ ⑧总分质量等级Jian-CangZhou 2015111021118A瓦常文2014111021118A周亮2014111021118A张勃2017111021118A贺英2013111021118A王百连2015111021118A玉英2015111021118A韩威2015 111021118A李媛媛2016111021118A邓丹2012111021118A

①暴露组代表性；②非暴露组选择；③确认暴露；④研究起始结果利益；⑤试验设计或分析中暴露和非暴露的可比性；⑥确认结果；⑦随访足够结果显露；⑧随访适当。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后入住ICU时机对病死率的影响 纳入13项研究(1252例患者)均报告了重型颅脑损伤患者的病死率，各研究间无异质性(P=0.94，I2=0%)，选择固定效应模型。结果显示，早期转入组患者病死率低于延迟转入组，合并效应有统计学意义[RR=0.37，95%CI(0.28，0.50)，P<0.00001](见图2)。

图2 术后早期转入、延迟转入ICU对病死率的影响

2.3.2 术后入住ICU时机对并发症发生率的影响

2.3.2.1 肺部感染 纳入9项研究(770例患者)，各研究间无异质性(P=0.98，I2=0%)，选择固定效应模型。结果显示：延迟转入组肺部感染发生率较早期转入组高，合并效应有统计学意义[RR=0.45，95%CI(0.32，0.63)，P<0.00001](见图3)。

图3 术后早期转入、延迟转入ICU对肺部感染发生率的影响

2.3.2.2 消化道应激性溃疡出血 纳入7项研究(600例患者)，各研究间无异质性(P=0.88，I2=0%)，选择固定效应模型。结果显示：延迟转入组消化道应激性溃疡出血发生率较早期转入组高，合并效应有统计学意义[RR=0.50，95%CI(0.34，0.76)，P=0.0010](见图4)。

图4 术后早期转入、延迟转入ICU对消化道应激性溃疡出血发生率的影响

2.3.2.3 高钠血症 纳入7项研究(618例患者)，各研究间无异质性(P=0.93，I2=0%)，选择固定效应模型。结果显示：延迟转入组高钠血症发生率较早期转入组高，合并效应有统计学意义[RR=0.46，95%CI(0.32，0.65)，P<0.000 01](见图5)。

图5 术后早期转入、延迟转入ICU对高钠血症发生率的影响

2.3.2.4 脑性耗盐综合症 纳入8项研究(694例患者)，各研究间无异质性(P=0.91，I2=0%)，选择固定效应模型。结果显示：延迟转入组脑性耗盐综合症发生率较早期转入组高，合并效应有统计学意义[RR=0.51，95%CI(0.34，0.77)，P=0.001](见图6)。

图6 术后早期转入、延迟转入ICU对脑性耗盐综合症发生率的影响

2.3.2.5 凝血功能障碍 纳入8项研究(700例患者)，各研究间无异质性(P=0.84，I2=0%)，选择固定效应模型。结果显示：延迟转入凝血功能障碍发生率较早期转入组高，合并效应有统计学意义[RR=0.51，95%CI(0.35，0.76)，P=0.000 8](见图7)。

图7 术后早期转入、延迟转入ICU对凝血功能障碍发生率的影响

2.4 漏斗图分析 以病死率做漏斗图，漏斗图左右基本对称，说明纳入研究文献发表偏倚可能性小(见图8)。

图8 术后转入ICU时机对病死率影响的漏斗图

3 讨论

3.1 结果分析 近年来由于交通相关伤害明显增多，重型颅脑损伤的发生率和严重程度呈不断上升态势，给患者的生命造成了极大威胁。恰当及时的手术干预和有效快速的重症监护对改善重型颅脑损伤患者的预后至关重要[18-19]。本研究结果显示，重型颅脑损伤患者术后早期转入ICU监护治疗组的病死率低于延迟转入组(P<0.05)。将研究中纳入的文献逐一排除，进行敏感性分析，结果未发生实质性变化。这支持了Cardoso等[20]的研究结果：危重患者入住ICU时间和存活率之间有显著相关性，每1小时的延误都与死亡率的增加有关，早期进入ICU更有可能产生积极的结果。其原因可能与重型颅脑损伤患者手术创伤大，生命体征常不稳定，易出现恶性颅内压升高，引发严重并发症而增加死亡风险有关，而ICU集中了新型的医疗监护设备及相对充足的人力资源配备，对患者实施24 h全面监护强化治疗以规避各种风险因素、逆转早期脏器功能病变，帮助患者顺利度过疾病危险期发挥了重要作用。

另外，重型颅脑损伤患者术后并发症的发生是影响预后的危险因素，而术后转ICU时机对并发症的发生又有不同程度影响。本研究结果显示，术后延迟转入组肺部感染、消化道应激性溃疡出血、高钠血症、脑性耗盐综合症、凝血功能障碍并发症发生率均显著高于早期转入组(P<0.05)，将研究中纳入的文献逐一排除进行敏感性分析，结果未发生实质性变化。肺部感染是颅脑损伤最常见的并发症之一，患者各种反射减弱或消失导致排痰不畅易引起肺部感染，而感染一旦发生，常诱发其他并发症的发生发展，直接影响患者的预后和转归[21]。据文献报道，严重颅脑创伤后消化道应激性溃疡出血的发生和病死率均较高，并发该疾病后肺部感染和MODS的发生率也显著上升，因此，早期预警应激性溃疡出血的发生是救治此类患者的重要环节[22]。高钠血症是一种严重的水钠代谢紊乱，可加重继发性脑损害及其他器官功能障碍，是致死的高危风险因素；而低钠血症多以脑性耗盐综合征为多见，主要在患者中枢神经系统出现急慢性损耗后发生，导致机体水盐代谢失衡，使病情进一步恶化甚至死亡[23]。据文献报道，颅脑损伤后凝血功能障碍的发生率为32.7%，所导致的最大风险在于进展性出血性损伤，是预后相关的独立危险因素[24]。缪建平等[25]研究显示，对重型颅脑损伤的常见严重并发症只要监护措施得当是可以预防的，并且可以降低死亡率和致残程度。因患者在普通病房无法得到全方位的支持治疗，其他术后并发症的防治也是如此，若术后转回普通病房待出现病情恶化时再转 ICU治疗，则丧失了对早期脏器功能病变的最佳治疗时机，其治疗的难度与代价加大，病死率及并发症发生率也将增加。故在术后应该即刻转入 ICU 进行严密监护治疗，对可能出现的并发症进行及时处理以确保患者的生命安全，否则随着病情的迅速进展并发症的发生率也将明显提升。

综上所述，重型颅脑损伤患者术后进行早期ICU监护治疗，有助于及时稳定病情，较大程度改善预后，促进患者恢复。

3.2 临床启示 经分析本文得出重型颅脑损伤患者术后早期转入ICU可降低病死率，建议此类患者术后早期过渡性转入ICU监护治疗，但具体监护时间需结合患者实际情况。由于ICU资源短缺是一个世界性的难题，是重型颅脑损伤患者术后早期过渡性转入ICU监护治疗的阻碍因素，医院管理者应制定相应措施以进一步加强ICU资源的有效利用。

3.3 本文局限及展望 因临床研究较难实施双盲、分配隐藏及ITT分析，导致高质量随机对照试验数量偏少，本文还纳入证据等级稍差的队列研究，在一定程度上能够弥补随机对照试验数量不足的缺陷，但因队列研究证据力度较弱，对该结果应保持谨慎，并期待多中心临床研究和高质量系统评价的出现，期待进一步研究术后延迟转入ICU的时间长短对预后的影响，为明确重型颅脑损伤术后患者入住ICU时机对预后的影响提供有力证据。