动静脉二氧化碳分压差联合钠尿肽测定在脓毒性休克患者液体复苏中的作用

高洪

[摘要] 目的 探究動静脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）联合氨基末端利钠肽前体（NT-proBNP）测定在脓毒性休克患者液体复苏中的作用。 方法 方便选取2015年3月—2016年2月该院收治的72例脓毒性休克患者为研究对象。对比复苏前后观测指标;根据患者治疗28 d后是否存活将患者分为存活组、死亡组，对比复苏6 h时两组观察指标;根据复苏6 h时NT-proBNP是否≥500 pg/mL分为高NT-proBNP组和低NT-proBNP组，对比两组相关指标。结果 相比液体复苏前，复苏6 h时72例患者MAP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不显著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05），复苏前MAP（52.14±3.17）mmHg，CVP（8.47±2.74）mmHg，复苏6 hMAP（85.24±6.89）mmHg，CVP（8.62±3.96）mmHg（t=37.032，P=0.000、t=0.264，P=0.792）。72例患者在治疗28 d后存活44例，死亡28例;死亡组Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II评分均高于存活组（P<0.05）;高NT-proBNP组、Pcv-aCO2显著高于低NT-proBNP组（P<0.05），死亡组Pcv-aCO2（8.57±2.19）mmHg，存活组为Pcv-aCO2（3.28±1.81）mmHg，死亡组的APACHE II（29.87±4.07）分，存活组为（15.28±2.34）分。APACHEII评分对比差异无统计学意义（t=1.646，P=0.104）;乳酸清除率高NT-proBNP组低于低NT-proBNP组（t=5.543，P=0.000）。结论 NT-proBNP可作为脓毒性休克患者预后评估的重要指标，Pcv-aCO2联合NT-proBNP测定在脓毒性休克患者液体复苏中颇具指导作用。

[关键词] Pcv-aCO2;NT-proBNP;脓毒性休克;液体复苏

[中图分类号] R459          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（c）-0061-03

[Abstract] Objective To explore the difference of arteriovenous co2 partial pressure （Pcv-aCO2） in combination with amino terminal natriuretic peptide precursor （NT - proBNP） to determine the role of liquid recovery in patients with septic shock. Methods Selected in March 2015 to February 2016 convenient selection in our hospital treated 72 cases of patients with septic shock as the research object. Contrast observation indexes before and after recovery; According to the treatment of 28 days whether live divided the patients into survival group and death group， compare the recovery of 6h two groups of observation indexes; According to whether NT-proBNP acuity recovery 6 h 500 pg/mL divided into high NT - proBNP and low NT-proBNP group， compared two groups of related indicators. Results Compared with fluid resuscitation， MAP and ScvO2 increased in 72 patients at 6h after resuscitation（P<0.05）; CVP increased but not significant（P>0.05）; lactate， Pcv-aCO2， NT-proBNP decreased （P<0.05） before resuscitation MAP （52.14±3.17） mmHg， CVP （8.47±2.74） mmHg， recovery 6 hMAP （85.24±6.8*9） mmHg， CVP（8.62±3.96） mmHg（t=37.032， P=0.000， t=0.264，P=0.792）. Of the 72 patients， 44 survived 28 days after treatment and 28 died; the Pcv-aCO2， NT-proBNP and APACHE II scores in the death group were higher than those in the survival group （P<0.05）; high NT-proBNP The group， Pcv-aCO2 was significantly higher than the low NT-proBNP group （P<0.05）， the death group was Pcv-aCO2（8.57±2.19） mmHg， the survival group was Pcv-aCO2 （3.28±1.81） mmHg， and the death group was APACHE II （29.87±4.07） points， the survival group was （15.28±2.34） points; APACHEII scores were not significantly different（t=1.646， P=0.104）; high lactate clearance rate was lower in NT-proBNP group than in low NT-proBNP group（t= 5.543， P=0.000）. Conclusion The NT - proBNP can be used as important indicators of evaluation of the prognosis of patients with septic shock， Pcv-aCO2 joint determination of NT - proBNP in patients with septic shock liquid is guiding role in the recovery.

[Key words] Pcv-aCO2; NT-proBNP; Septic shock; Liquid recovery

近年来，脓毒症及脓毒性休克的发生率持续上升，死亡率高达 28%～50%[1]。早期液体复苏是脓毒性体克的重要治疗手段[2]。氨基末端利钠肽前体（NT-proBNP）作为B型钠尿肽（BNP）激素原分裂后的 N端片段，是心力衰竭诊断中公认的标准[3]。而动静脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）一般被作为脓毒性体克液体复苏治疗中的辅助性参数，可于液体复苏过程中动态评估患者的微循环状态。该研究方便选取2015年3月—2016年2月该院收治的72例脓毒性休克患者为研究对象，则主要探讨动静脉二氧化碳分压差联合钠尿肽测定在脓毒性休克患者液体复苏中的作用。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的72例脓毒性休克患者为研究对象。该次研究经过医学伦理委员会审核批准，患者以及家属均知情同意参与该次研究。脓毒性休克判定标准：收缩压低于90 mmHg;休克由感染引起;液体复苏治疗 1 h后仍未恢复血压，伴乳酸升高、少尿等组织灌注不足的表现。排除标准：感染源未明确者;肝肾疾病严重者;严重的凝血功能异常者;妊娠期妇女。72例患者中男女分别39例、33例;年龄44～76岁，平均年龄（58.61±7.15）岁。患者原发感染系统/部位中，泌尿系10例，肺部39例，肠道7例，胆系8例，其他8例。

1.2  方法

依据2012年《严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》对患者予以规范化治疗，主要包括：液体复苏、氧疗、抗生素应用、输血治疗以及血管活性药物的应用等等。6 h液体复苏的早期目标导向治疗（EGDT）主要包括：平均动脉压（MAP）≥65 mmHg;中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%;中心静脉压（CVP）8～12 mmHg;并且Pcv-aCO2低于6 mmHg。通過复方氯化钠溶液/生理盐水补液治疗使CVP达标;通过复方氯化钠注射液/生理盐水使MAP达标，若未达标，则通过去甲肾上腺素的应用使其达标。采取电化学发光免疫分析法测定NT-proBNP数值，其正常范围在0～227 pg/mL。

1.3  观察指标

①复苏前后观测指标，包括MAP、CVP以及ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP;②根据患者治疗28 d后是否存活将患者分为存活组、死亡组，对比复苏6 h时两组观察指标，包括乳酸清除率、APACHE II评分、Pcv-aCO2、NT-proBNP;③根据复苏6h时NT-proBNP是否≥500 pg/mL分为高NT-proBNP组和低NT-proBNP组，对比两组乳酸清除率、APACHE II评分、病死率以及Pcv-aCO2。

1.4  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  复苏前后观测指标对比

相比液体复苏前，复苏6 h时72例患者MAP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不显著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05），见表1。

2.2  复苏6 h时两组观察指标对比

72例患者在治疗28 d后存活44例，死亡28例。据表2知，复苏6 h时，死亡组Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II评分均高于存活组（P<0.05）;乳酸清除率死亡组低于存活组（P<0.05）。见表2。

2.3  不同NT-proBNP水平的观测指标对比

高NT-proBNP组、Pcv-aCO2显著高于低NT-proBNP组（t=9.144，P=0.000<0.05）;APACHEII评分对比差异无统计学意义（t=1.646，P=0.1042>0.05）;乳酸清除率高NT-proBNP组低于低NT-proBNP组，差异有统计学意义（t=5.543，P=0.000<0.05）。见表3。

3  讨论

脓毒性体克的病死率高达28%～50%。体克的产生本是因灌注不足而致使的组织细胞无氧代谢以及缺血缺氧[4]。早期液体复苏是脓毒性体克的重要治疗手段，可对组织细胞灌注进行改善，并挽救患者的细胞功能。随着脓毒性休克治疗的不断规范化，EGDT的目标性治疗逐渐成为脓毒症及脓毒性休克治疗的复苏指标。有研究者通过多名行EGDT患者的集中研究，表明早期EGDT能够有效降低脓毒性休克病患的病死率[5]。

Pcv-aCO2表示静脉与动脉间的二氧化碳分压差，能够反映循环血流量以及组织灌注情况[6]。Pcv-aCO2是血液流经组织和器官时，细胞新陈代谢产生二氧化碳分压在动脉与中心静脉中的差值，一般于2～5 mmHg间波动，该值升高表示二氧化碳出现增加或消除减少;脓毒性休克时因炎症因子释放量大，组织细胞在高代谢状态，二氧化碳产生增加，且因组织灌注不足和循环阻碍致使二氧化碳的清除减少;所以在脓毒症休克情况下，Pcv-aCO2会出现升高。在脓毒症和感染性休克液体复苏方面，一些外国研究发现，虽然在 EGDT 治疗的各项指标达到正常范围，但却仍氧气供应氧气消耗失衡和血流动力学不稳定，Pcv-aCO2作为辅助索引的 EGDT指标，可更好地指导容量管理，以避免出现 EGDT 到达了标准但仍有组织灌注不足现象[7]。该研究纳入72例脓毒性休克患者，均按照2012年脓毒性休克治疗指南给予患者液体复苏、抗感染等治疗;在复苏前后观测指标对比中，相比液体复苏前，复苏6 h时72例患者MAP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不显著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05）。

有相关研究表明，B型钠尿肽（BNP）作为典型的心脏神经内分泌多肽，受到较多关注。但NT-proBNP与其相比有一定优势：NT-proBNP半衰比BNP 周期长，具有更好的血浆浓度以及稳定性，故NT-proBNP的早期心功能不全诊断是更敏感的，其具有较高的敏感性与特异性;同样在脓毒性休克的治疗中，可对患者的预后进行反应。有资料显示，脓毒性休克患者NT- proBNP水平会出现不同程度升高，但机制尚不确定。该研究中，72例患者在治疗28 d后存活44例，死亡28例;复苏6 h时，死亡组Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評分均高于存活组（P<0.05）;乳酸清除率死亡组低于存活组（P<0.05）。复苏前MAP（52.14±3.17）mmHg，CVP（8.47±2.74）mmHg，复苏6 hMAP（85.24±6.89）mmHg，CVP（8.62±3.96）mmHg，林燕等[8]专家研究中，65例患者30 d后存活45例，死亡20例，复苏前MAP（53.22±3.27）mmHg，CVP（9.22±2.66）mmHg，复苏6hMAP（86.334±7.19）mmHg，CVP（9.55±4.11）mmHg，可见二者之间存在一定的相似之处，这次研究有借鉴价值。

因为乳酸变化受多种因素的影响，乳酸清除率作为反映疾病的严重程度和预后的价值明显高于单乳酸。多研究显示乳酸清除率作为严重脓毒症和脓毒性休克患者中的一个指标已成为影响死亡的独立性危险因素。在不同NT-proBNP水平的观测指标对比中，高NT-proBNP组病死率、Pcv-aCO2显著高于低NT-proBNP组（P<0.05）;APACHEII评分对比差异无统计学意义（P>0.05）;乳酸清除率高NT-proBNP组低于低NT-proBNP组（P<0.05）。提示NT-proBNP水平是脓毒性休克患者预后评估的重要因素，应加以重视。

综上所述，NT-proBNP可作为脓毒性休克患者预后评估的重要指标，Pcv-aCO2联合NT-proBNP测定在脓毒性休克患者液体复苏中颇具指导作用。

[参考文献]

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[2]  李晓燕.液体复苏对严重脓毒症脓毒性休克患者全身氧代谢与组织灌注的影响[J].饮食保健，2018，5（51）：41-66.

[3]  柳颖.床旁超声监测下腔静脉内径在指导脓毒性休克患者早期液体复苏治疗中的应用价值评价[J].当代医学，2019， 25（7）：23-25.

[4]  贺芙云，张成炬.脉搏指示连续心输出量监测在脓毒性休克患者液体复苏中的应用[J].医学理论与实践，2019，32（6）：839-841.

[5]  金光勇，林乐清，梁栋诚， 等.全心舒张末期容积指数对心功能不全并脓毒性休克患者液体复苏的应用价值[J].中华危重症医学杂志：电子版，2018，11（6）：377-381.

[6]  张自霞.早期规范化液体复苏疗法治疗ICU危重病患者严重脓毒症及脓毒性休克的效果[J].河南医学研究，2018， 27（19）：3520-3521.

[7]  唐海莲，唐召力，梅林，等.下腔静脉扩张指数对脓毒性休克患者液体复苏的指导价值[J].广东医学，2018，39（17）：2635-2638.

[8]  林燕，向勇.限制性液体复苏对创伤致脓毒性休克患者血流动力学及心肌损伤的影响[J].保健文汇，2019，11（2）：92-133.

（收稿日期：2019-08-26）