空心螺钉和“L”形钢板治疗胫骨中下1/3螺旋形 骨折合并后踝骨折的疗效比较

王延嗣 黄常红 冯阳 王飚 黄尔丹

[摘要] 目的 探討空心螺钉和“L”形钢板治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的临床效果。方法 采用随机数字表法在该院2016年1月—2018年6月收治的胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者中随机选取53例为对象，用单盲法将其分为对照组21例和观察组32例。53例患者都接受钢板内固定治疗胫骨下1/3螺旋形骨折，对照组21例患者接受“L”形钢板治疗后踝骨折，观察组32例患者接受空心螺钉治疗后踝骨折，比较两组患者的骨折愈合时间和踝关节与膝关节功能恢复情况，以及术后随访时间和并发症发生率。结果 观察组患者的术后骨折愈合时间为（13.26±0.45）周、对照组术后骨折愈合时间为（13.28±0.41）周，两组对比差异无统计学意义（t=0.163，P=0.870）;AOFAS评分（92.20±1.95）分比对照组（87.13±1.74）分高，差异有统计学意义（t=9.651，P=0.003），Merchant-Dietz评分（93.07±2.11）分比对照组（86.06±2.05）分高，差异有统计学意义（t=11.962，P=0.000），术后并发症发生率3.13%比对照组28.57%低，差异有统计学意义（χ2=7.162，P=0.007）;但观察组患者的随访时间（4.08±1.21）个月与对照组（4.12±1.30）个月比较差异无统计学意义（t=0.114，P=0.341）。结论 胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的患者采用空心螺钉治疗的优势更高，不仅能够明显改善患者的踝关节和膝关节功能，亦可缩短骨折愈合时间，降低术后并发症。

[关键词] 胫骨螺旋形骨折;后踝骨折;空心螺钉;“L”形钢板;效果

[中图分类号] R816.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（c）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hollow screw and L-shaped plate in the treatment of middle and lower 1/3 spiral fracture of tibia combined with posterior malleolus fracture. Methods 53 patients with spiral fracture of middle and lower 1/3 of tibia combined with posterior ankle fracture were convenient selection enrolled in our hospital from January 2016 to June 2018. They were divided into control group （21 cases） and observation group （32 cases） by single blind method. Fifty-three patients received plate internal fixation for the treatment of spiral fracture of the lower tibia. 21 patients in the control group received L-shaped plate for the treatment of ankle fracture. 32 patients in the observation group received hollow screw for the treatment of ankle fracture. The healing time of fracture， the recovery of ankle and knee joint function， the follow-up time and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The postoperative fracture healing time of the observation group was （13.26±0.45）weeks， and the fracture healing time of the control group was （13.28±0.41） weeks. There was no significant difference between the two groups，the difference was statistically significant （t=0.163， P=0.870）; AOFAS The scores （92.20±1.95）points were higher than the control group （87.13±1.74）points，the difference was statistically significant （t=9.651， P=0.003）， and the Merchant-Dietz score （93.07±2.11）points was higher than the control group （86.06±2.05）points，the difference was statistically significant （t=11.962， P=0.000）， the postoperative complication rate was 3.13% lower than the control group 28.57%，the difference was statistically significant（χ2=7.162， P=0.007）; however， the follow-up time （4.08±1.21） months of the observation group patients There was no statistically significant difference between the control group （4.12±1.30） months ，the difference was statistically significant（t=0.114， P=0.341），  Conclusion Hollow screw has a higher advantage in the treatment of tibial middle and lower 1/3 spiral fracture with posterior malleolus fracture. It can not only improve the function of ankle joint and knee joint， but also shorten the healing time of fracture and reduce the complications after operation.

[Key words] Tibial spiral fracture; Posterior ankle fracture; Hollow screw; "L" plate; Effect

胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者的病情非常复杂，属于尤为特殊的一种复合型骨折。此型骨折患者大都是由于扭伤或者摔伤等造成，其后踝骨折情况有着一定程度的隐蔽性，不容易发现骨折移位的状况，但近年CT技术水平的不断提高，使得此型骨折的检出率提高到39%～49%。目前，临床上并无统一的方案治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折，通常可以选择的术式较多，但起到的治疗效果存在差异。该次研究中用随机数字表法在该院2016年1月—2018年6月中随机选取收治的胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者53例为对象，将其用单盲法分组后实施不同术式治疗，旨在对胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者采用不同术式（空心螺钉和“L”形钢板）治疗的临床效果作探讨。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用随机数字表法在该院收治的胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者中随机选取53例为对象，纳入患者病情均符合《骨折分类图表手册》[1]中的诊断标准，病情均通过影像学检查证实;排除合并全身性疾病和精神疾病、免疫系统疾病的患者，切开复位患者和临床资料不完善的患者亦不纳入。用单盲法将53例患者分为对照组21例和观察组32例，对照组患者中男女比例是14∶7，年龄23～70岁，平均（38.96±5.40）岁;观察组患者中男女比例是19∶13，年龄22～68岁，平均（38.70±5.36）岁。两组患者的基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究内容未涉及违背医学伦理的情况，征得患者的同意，签署知情同意书。

1.2  方法

53例患者都接受钢板内固定治疗胫骨下1/3螺旋形骨折，对照组21例患者接受“L”形钢板治疗后踝骨折，观察组32例患者接受空心螺釘治疗后踝骨折。具体治疗内容：钢板内固定：采用硬膜外麻醉，术中选择下肢止血带止血，给予患者胫骨骨折处钢板内固定。空心螺钉：于外踝后及跟腱外中心位置纵行切开10 cm，如果患者存在腓骨远端骨折，则复位固定腓骨时亦通过此切口操作，将患者的皮下组织逐层分离（分离过程中要保护患者的跟腱外侧腓肠神经），将深筋膜切开并露出拇长屈肌，再将其往内侧牵开而露出胫骨远端和后踝骨折块;如果患者的骨折块移位，则要直视复位后用导针做固定，采用C臂X线机透视以观察和评估患者的骨折复位情况，见骨折复位和关节面满意后，则用空心钻通过导针扩孔，再通过导针将4 mm的空心螺钉放入3个以固定。“L”形钢板：手术操作步骤同于空心螺钉治疗过程，直视复位骨折块并用导针固定，用C臂X线机透视观察患者的关节面水平，评估复位效果满意后用“L”形钢板固定。

1.3  观察指标与评价标准

观察患者术后踝关节功能和膝关节功能恢复状况，根据《实用骨折内固定学》[2]中的美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝与后足功能评分系统评价患者的踝关节功能，该系统中疼痛分值是40分，功能分值是50分，踝与后足对位对线分值是10分;采用《临床康复学》[3]中的膝关节功能评价系统（Merchant-Dietz）评分评价患者的膝关节功能，该系统中功能分值是35分，疼痛分值是35分，步态分值是10分，关节畸形与稳定性分值是10分，关节活动范围分值是10分。

1.4  统计方法

数据应用SPSS 23.0统计学软件进行分析，其中计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  比较两组患者的骨折恢复情况

观察组患者AOFAS和Merchant-Dietz评分比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组患者的随访时间、术后骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  比较两组患者的术后并发症发生率

观察组患者的术后并发症发生率3.13%比对照组28.57%低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

胫骨中下1/3螺旋形骨折、后踝骨折都是骨折的常见类型，而胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折发生情况与单纯的后踝骨折存在差异，包括致伤原因和损伤机制以及其他方面情况均存在不同之处。X线下可见该型骨折患者的骨块未移位，故而常造成诊断漏诊的情况，临床上常见患者由于胫骨猛烈外旋而造成胫腓韧带牵拉，亦或者是踝关节跖屈时出现胫骨下关节面、距骨互相碰撞造成。Warner SJ等[4]指出，25例胫骨螺旋形骨折的患者中合并后踝骨折的为84%，认为胫骨下端螺旋形骨折合并后踝骨折时广义上的踝关节损伤，病情需要得到科学准确的诊断，再予以患者科学有效的治疗，以避免病情带给患者更大的损伤。

目前，临床上治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折且伴有后踝骨折时，并无科学且统一的治疗方案，患者的后踝骨折固定或者不固定尚存争议。不过常认为在患者的后踝骨折块对踝关节面的危及程度<25%时，要采用非手术治疗方案给患者治疗[5]。林博文等[6]指出，踝关节骨折患者通过内固定治疗的效果显著，不仅能提高患者的踝关节评分，且能够改善骨折愈合状况、减少愈合时间，患者术后未发生骨折畸形愈合、内固定断裂或者创伤性关节炎、术后骨不连等并发症。但Georgiadis GM等[7]指出，胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者在术前诊断出现误诊时，则容易因为手术操作而出现骨折块移位的情况，包括术中扩髓过度，或者采用的髓内钉长度过长，继而造成医源性移位的问题。

李贺[8]等人通过对98例胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者分组研究认为，经标准髓内钉加空心螺钉固定的S组患者术后骨折愈合时间为（13.32±2.20）周;接受半伸直位髓内钉加空心螺钉固定的SE组患者术后骨折愈合时间为（13.30±2.19）周，两组数据对比并差异无统计学意义（P>0.05）。这与该文中采用不同内固定方法治疗的胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者术后骨折愈合时间对比具有一致结果。但该次研究中，采用空心螺钉内固定治疗的32例患者骨折治疗效果显著，踝关节功能评分大约在92分，膝关节功能评分大约在93分，术后仅有1例（3.13%）出现了软组织感染的情况，通过抗感染治疗已经痊愈，并未对其骨折愈合及预后造成不良影响。详析其原因是研究中53例患者都采用钢板内固定治疗胫骨下1/3螺旋形骨折，使患者的骨折断端得到及时复位，将骨折处的血运有效恢复，避免患者产生其他并发症，对患者下一步的治疗提供良好的支持。刘剑峰[9]指出，胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折患者采用钢板内固定治疗的优良率为87.5%，比空心钉内固定治疗的75.0%高，对患者的损伤小，且骨折愈合良好。故而给胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者先进行胫骨下1/3螺旋形骨折钢板内固定治疗是可行的，且能够获得良好的效果。虽然多个研究指出，钢板固定后踝骨折块的强度比空心螺钉高，但容易导致患者出现软组织感染或者创伤性关节炎和拇长屈肌痉挛的情况，这可能是由于钢板固定容易导致患者的软组织受损，拇长屈肌痉挛可能与手术操作对患者的胫腓韧带或其周围组织造成的损伤，以及术后活动锻炼等方面情况有关[10-13]。故而临床上治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者时，要根据患者的病情选择最适宜的手术方案，保证患者得到科学且具有针对性的治疗。

综上所述，空心螺钉治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的疗效优于“L”形钢板，且患者术后并发症少，但“L”形钢板治疗的内固定强度较高，实际应用时要全面分析患者的病情，选择最佳治疗方案。

[参考文献]

[1]  张世民.骨折分类图表手册[M].北京：科学出版社，2014：28.

[2]  潘政军，郝永强.实用骨折内固定学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2018：17.

[3]  唐强.临床康复学[M].北京：中国中医药出版社，2017：87.

[4]  Warner SJ，Schottel PC，Garner MR，et al. Ankle injuries in distal spiral shaft fractures： results from an institutional change in imaging protocol[J].ArchOrthop Trauma Surg，2014， 134（12）：1661-1666.

[5]  程邦君，罗轶，黄俊伍，等.两种内固定方法治疗胫骨下1/3螺旋形骨折伴Haraguchi Ⅱ型后踝骨折的比较[J].国际骨科学杂志，2018，39（2）：114-117.

[6]  林博文，刘贺安.锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折的临床效果[J].中国医疗器械信息，2017，23（24）：46-47.

[7]  GeorgiadisGM，EbraheimNA，Hoeflinger MJ. Displacement of the posterior malleolus during intramedullary tibial nailing[J].J Trauma，1996，41（6）：1056-1058.

[8]  李賀， 陈辉， 芮云峰. 髓内钉加空心螺钉治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（12）：1067-1071.

[9]  刘剑峰.胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折的临床治疗研究[J].中国医药指南，2016，14（17）：145.

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[11]  王镜山.研究闭合复位与经皮空心螺钉内固定治疗82例胫骨平台骨折的效果[J].中国医学工程，2015，23（12）：126.

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[13]  戴利明，刘师良，吴可沁，等.膝后内侧入路空心螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].临床骨科杂志，2018，21（4）：458.

（收稿日期：2019-08-26）