改良式上睑提肌缩短术矫正轻中度上睑下垂

高倩倩，姜南，徐扬阳，张京珂

郑州大学第五附属医院整形美容科，河南郑州 450000

上睑下垂指上睑的提上睑肌和Mǜller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂，即在向前方注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过2mm。临床上经常遇到要求重睑手术的单睑患者合并轻到中度的上睑提肌无力[1]，目前针对轻、中度上睑下垂患者多采取上睑提肌缩短术，采用改良式上睑提肌缩短术可降低复发率并可为再次手术提供机会，现选择该院自2016年12月—2017年12月收治的行改良上睑提肌缩短术的86例轻、中度上睑下垂患者作为研究对象，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院行上睑下垂矫正术的轻、中度上睑下垂患者86例为研究对象，均为女性，年龄18～36岁，平均(27.36±5.67)岁。所有患者均无眼部手术史，且86例患者术前上睑缘位置无明显差异。纳入标准：向前平视时上睑下垂遮盖角膜≤6mm。剔除标准：重度上睑下垂非美容手术性质患者、神经系统疾病导致上睑下垂者、1年内接受过A型肉毒杆菌注射患者、再次手术患者、上睑下垂伴斜视患者。所有患者均无上睑提肌缩短术的禁忌证，并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 切口线设计 术前设计若患者原为双眼皮，可按原来重睑线为手术切口线，如患者原为单睑可按照重睑成形术原则设计切口（一般为睑裂上方6～7mm）。

1.2.2 具体步骤 ①患者取平卧位，采用罗哌卡因多卡因5mL与肾上腺素按200000：1的比例混合进行局部浸润麻醉。麻醉范围与切开重睑术相同，包括眉区至重睑线上方的区域，注射层次以皮下及肌肉层为主，眶隔部可稍深入注射，建议剂量：罗哌卡因注射液1.5～2.0mL/侧。②按设计线切开皮肤，若患者有皮肤松弛，可一并切除，分离切口下缘皮下组织，剪除切口处一条睑板前眼轮匝肌组织。③沿睑板上缘沟状凹陷打开眶隔，去除脱出的眶隔脂肪，贴眶隔后壁向上用剪刀，以钝性为主、锐性为辅，进行分离，可以看到白色的提肌腱膜。④用甲紫标记折叠的缝合点，一般需要两排共6个点位。上面一排在牵拉开后所暴露的是提肌的上缘，下面一排离上面一排的距离通常为6～8mm（通常认为每矫正1mm下垂量，需要缩短4～6mm的提肌，术中要根据每个患者的具体情况而定，边做边调整）。⑤在提肌腱膜标记处横向剪开1个小口，略钝性分离撑大至3mm左右。⑥用7-0尼龙线，经过上方切口的上唇与下方切口的下唇，打活结，嘱患者睁眼上视，观察上睑高度，并与对侧对比，使平视时上睑缘在角膜上缘水平；收紧打结，使两者对位缝合，起到缩短提肌的作用。用同样的方法缝合内侧与外侧两个点，共3针，然后再在每个小切口缝第二遍，共6针（图1、图2）。⑦寻到滑膜的断端后，间断缝合，使其重新包裹提肌腱膜，还原解剖结构，使提肌处于相对滑动的状态。⑧充分止血后，再次观察左右两侧基本对称，常规间断缝合形成重睑。

图1 做小切口及折叠缝合（矢状面示意图）

图2 做小切口及折叠术（正面示意图）

1.2.3 术后处理 清洁切口，涂抹红霉素软膏，并轻轻盖上剪好的纱布（主要起遮挡作用），不必压迫太紧；术后24h内可间断给予冰敷片刻，每次15min左右；次日开始鼓励患者多睁眼，稍低头向上看，头保持高位；术后隔日复诊换药；术后7d拆线。分别于术后1、3、6个月复诊。

1.3 效果评定

①满意 睑缘弧度符合自然流畅，上睑缘遮盖角膜上缘＜2mm，双眼基本对称。②基本满意 上睑缘遮盖角膜上缘2～3mm。③矫正不足 上睑缘遮盖角膜缘＞3mm。④矫正过度 上睑缘位于上方角膜缘外。

2 结果

该组共86例患者，无矫正过度术患者出现；3例患者矫正不足 （一侧上睑缘遮盖角膜＞3mm）；6例基本满意（一侧或双侧上睑缘遮盖2～3mm）；77例患者满意 （睑缘弧度自然，上睑缘遮盖角膜上缘约1～2mm，双眼基本对称），满意度为96.52%。3例患者发生轻度睑裂闭合不全，1个月基本消失。对所以患者随访3～18个月，无1例发生复视和暴露性角膜炎等，随访期间无复发患者。

3 讨论

上睑下垂是指上睑部分或全部不能提起所造成的下垂状态。依据严重程度分为3个级别，正常上睑缘遮盖角膜1～2mm，轻度上睑下垂遮盖角膜＞2～4mm，中度上睑下垂遮盖角膜＞4～6mm，重度上睑下垂遮盖角膜＞6mm[2]，临床上最长见到的也是轻、中度上睑下垂。引起上睑提起的肌肉包括主要为提上睑肌、上直肌、额肌[3]。通过矫正这3种肌肉力量，即可实现改善上睑下垂外观的效果。而其中又以借助上睑提肌进行矫正更加符合眼睑的生理结构[4]，术后睑裂开大效果明显，创伤较小，手术时间和术后恢复时间短，几乎适用于所有轻中度上睑下垂的患者[5-7]。上睑提肌缩短术包括上睑提肌腱膜折叠术和切除缩短术，可在一定范围内增加肌肉初长度而增加肌力[8]。上睑提肌缩短术适用于轻、中度的上睑下垂，要求患者的上睑提肌肌力良好[9-10]。但上睑提肌腱膜折叠有复发的可能，据报道二次手术率为9%～12%[11]，而采用切除缩短术若发生矫枉过正，则再次手术时利用上睑提肌的概率很小，眼睑闭合不全和暴露性角膜炎发生率特别高[8]。

在传统的上睑提肌折叠术和切除缩短术的基础上做了改良，结合两者的优点，在上睑提肌折叠缝合处行两排的小切口，再将上方切口的上唇与下方切口的下唇缝合，愈合后，上下唇长合在一起，比单纯的提肌折叠要持久稳定，而比剪断整条提肌再缩短的创伤和风险都要小许多，且如果效果不满意，很方便拆除后重新定位新点来调整在缝合。术中的关键是上睑提肌缩短量的确定，上睑下垂的程度和提上睑肌肌力成反比，下垂程度越重肌力越差，需缩短的量也越多，一般每缩短上睑提肌4～6mm可提高上睑1mm[9-12]。但是上睑提肌缩短量一般应≤10mm[13]，因此术前应准确判断，如患者上睑下垂程度较重，不建议单纯采用此方法，应采用联合矫正多个提上睑的肌肉。

综上所述，采用改良式上睑提肌缩短术对轻、中度上睑下垂患者进行手术治疗，具有操作简单，创伤小，可控制性强，效果持久牢靠等优点，值得在临床上推广应用。