集束化护理在胃癌术后患者早期肠内营养非计划终止中的应用

汪翠云，俞士卉，苏丽华，祝青青，闪晶晶

（安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230032）

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，由于癌肿的自身消耗以及疾病本身对患者进食的影响，大约有50%的胃癌患者存在不同程度的营养不良，从而导致术后并发症发生率增加、住院天数增加，同时也增加了患者的痛苦及经济负担[1]。诸多学者认为[2-3]，术后早期应用肠内营养（ EEN） 可以维持肠黏膜结构和功能的完整性，促进肠道功能的恢复，改善患者的营养状况和免疫功能，从而减少术后并发症的发生，促进患者的康复。然而，由于各种原因导致肠内营养的非计划终止，造成患者康复的延迟，增加了患者的住院费用，导致患者的满意度下降。集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，也是提高医疗质量、改善患者健康结局的一种有效举措[4]。自2018年起，我科采用集束化护理的方法降低胃癌术后患者的早期肠内营养非计划终止率，取得了良好的成效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自于2018年1月至4月本科收治的胃癌患者，纳入标准：（1）年龄在18～65岁（2）术前胃镜加病理确诊胃癌（3）术后通过胃肠管行肠内营养治疗。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重疾病的患者（2）术前有胃肠道疾病、营养不良的患者（3）术后发生严重并发症的患者。使用随机数字表将其分为对照组和观察组，各45例。对照组男性24例，女性21例，年龄32～65岁，平均（51.2±3.6）岁；观察组男性25例，女性20例；年龄33～ 64岁，平均（52.5±3.7）岁。两组患者在性别、年龄、营养状况、肿瘤分期等资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均于术中置入纽迪希亚制药无锡有限公司生产的鼻肠管（商品名：复尔凯螺旋型鼻肠管，长度145 cm），鼻肠管放置于远端吻合口下20～30 cm 。均于术后24h开始使用英复特800型肠内营养泵给予早期肠内营养支持。

1.2.1 护理措施

对照组采用我院胃肠外科制定的肠内营养护理常规给予一般护理，一般护理包括胃肠管的护理及肠内营养的护理。观察组采用集束化护理。

1.2.1.1 设立专科护理质量敏感指标

肠内营养非计划终止率作为肠内营养的敏感指标[5]，计算公式为：整个研究期间早期肠内营养非计划终止的人次/整个研究期间肠内营养实施总人次×100%。

1.2.1.2 组建肠内营养质量控制小组

质量控制小组由护士长、两名护理组长及两名同时具有营养师资格证的高年资护士及两名主治医生组成。小组成员护理人员均是N4护士，专科经验丰富，负责对全科护士进行肠内营养相关知识及技能的培训，培训内容包括肠内营养的输注流程、肠内营养泵的使用及报警处理、肠内营养常见不适及并发症的观察及护理、肠内营养制剂的类型及特点、肠内营养管的固定方法、肠内营养的健康教育等，培训后进行考核。

1.2.1.3 建立肠内营养巡视卡

肠内营养质控小组成员一起查阅资料、讨论建立肠内营养巡视卡，巡视卡内容包括患者的床号、姓名、置管日期、置管深度、肠内营养名称及剂量、肠内营养输注开始及结束时间、患者的不适反应。

1.2.1.4 胃肠管的护理

胃肠管的在位通畅是实施肠内营养的重要前提，胃肠管属于高危导管，一旦发生脱管，一般不重新置入，否则易造成吻合口瘘。（1）胃肠管的固定由一般护理中的单独3M固定改为采用3M胶布加宽扁带双重固定的方式，3M胶布剪成T型，T型上部分贴于鼻部，下部分螺旋形贴于胃肠管上。宽扁带宽约0.5cm，将其系在胃肠管螺旋形缠绕3M带的位置，绕过枕后，在耳边打结固定。护士经常巡视检查固定情况，发现鼻贴松脱、卷边、污染的，及时更换。 （2）胃肠管的标识 患者从手术室返回病房后，护士在距胃肠管末端5cm处贴标识，标识上注明置管日期及深度，每班检查置管的深度，班班交接。并在肠内营养巡视卡上登记。（3）保持胃肠管的通畅 在肠内营养输注过程中及输注开始、完毕时，用20ml注射器抽取温开水Q4H脉冲式冲管。在保持胃肠管通畅方面，与一般护理不同的是加入预见性护理，发现肠内营养泵有堵塞报警或冲管有阻力时，加大冲管的频率，预防管道堵塞的发生。一旦发生堵管，使用5%碳酸氢钠反复低负压抽吸通管[6]。（4）健康教育 胃肠管的放置，给患者带来诸多不适，有患者诉鼻部痒感或咽喉部不适等，多有报道指出：患者在咳嗽、下床、翻身、活动、烦躁、睡梦中将胃肠管自行拔除[7]，我科针对胃肠管，采用术前、术后反复多次宣教的方式，向患者及家属讲解胃肠管的重要性，并告知管道在以上情况下的护理方法，预防管道的意外拔除。

1.2.1.5 肠内营养的护理

（1）输注的体位 输注肠内营养时，应抬高患者床头30～45o，输注完毕后维持体位30～60 min，以防反流而引起误吸。（2）输注的速度和温度 使用英复特800型肠内营养泵持续缓慢均匀地输注，可以准确控制输注的速度和剂量。开始输注时15～2OmL/h，患者适应，无不适主诉后，可以逐渐增加速度至120ml/h。使用纽迪希亚公司专门的加温器对肠内营养液加温后输注，温度控制在38～42℃。（3）输注不耐受症状的处理 肠内营养输注过程中，患者常有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不耐受情况发生，患者因为不耐受而对肠内营养产生恐惧心理，常要求停止输注。部分护士由于对患者不耐受症状评估不充分而停止输注。与一般护理不同之处是运用循证护理，制定出准确的腹痛、腹胀、腹泻的评估方法[8]，科学、准确、仔细地评估患者的不耐受情况，对轻、中度不耐受症状采用心理护理、减慢输注速度、延迟输注、更换肠内营养制剂、督促患者早期下床活动[9]、加强患者的活动等方法。

1.3 观察指标

记录两组患者术后肛门排气时间、首次排便时间、住院时间及肠内营养非计划终止率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0 软件进行分析，计量数据资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标

两组患者在术后肛门排气时间、首次排便时间、住院时间上的比较，经过不同的护理，观察组患者的术后肛门排气时间、首次排便时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标的对比（±s）

表1 两组患者临床指标的对比（±s）

临床指标 观察组（n = 45） 对照组（n =45） p值肛门排气时间（d） 2.35±0.563.85±0.47 P＜0.05首次排便时间（d） 2.89±0.84501±0.89 P＜0.05术后住院时间（d） 9.22±2.4512.37±2.78 P＜0.05

2.2 肠内营养非计划终止率

对照组肠内营养非计划终止率为15.56%，而观察组非计划终止率为6.67%，观察组的肠内营养非计划终止率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肠内营养非计划终止率的对比

3 讨 论

胃癌术后患者存在不同程度的营养不良，术后营养支持治疗对患者的康复至关重要。传统观念认为，胃癌患者术后应在肛门排气后才可以给予流质饮食。随着快速康复外科理念的推广，胃癌术后早期肠内营养（ EEN） 已在临床上得到广泛的认可及应用。然而，由于患者的不耐受及胃肠管的非计划拔管或堵塞导致肠内营养非计划终止，造成患者康复的延迟，增加了患者的住院费用，导致患者的满意度下降。研究表明，胃癌术后患者存在EN喂养不足的情况，其中未能给予EEN、EN实施过程摄入量低及非计划拔管是EN喂养不足的主要原因。在周飞燕等人的研究中有38.46%的患者因出现EN 不耐受而直接导致EN 喂养不足，有16.92%的患者因非计划性拔管直接导致EN停止[10]。其中肠内营养不耐受是实施肠内营养过程中最常见的情况，也是制约EN实施的重要原因，在翁延宏的研究中，高达68%的患者出现EN 不耐受的症状[9]。手术方式、肠内营养制剂的类型、肠内营养输注的速度及温度、患者的年龄及个人体质等均会影响患者对肠内营养的耐受程度。目前，胃癌术后患者多通过胃肠营养管实施肠内营养，采用肠内营养泵周期性或连续性输注，剂量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高。

集束化护理又称为集束化治疗或捆绑式治疗，是近年来兴起的一种循证医学理念，最先由美国健康研究所提出。目前，在ICU及各个临床科室得到越来越广泛的应用[11，12]，其良好的护理效果也逐渐显现出来。彭爱芝应用集束化护理降低胃癌术后患者早期肠内营养并发症的发生率[13]。王家成等认为应用集束化护理可以提高胃癌术后患者对早期实施肠内营养的耐受性，缩短术后住院时间及肛门排气时间[14]。本研究针对肠内营养实施过程中患者耐受性差的问题，从患者及护士两方面找出原因，避免因为患者病情汇报不仔细或护士评估不准确而停止肠内营养情况的发生，制定出准确详细的腹痛、腹胀、腹泻的评估方法，科学、准确、仔细地评估患者的不耐受情况，给予合理的相关措施，两组患者因耐受性而导致肠内营养非计划终止的例数差异有统计学意义，观察组中只有3例患者因为严重腹泻而停止肠内营养。胃肠管的非计划拔管是肠内营养非计划终止的重要原因之一，本人认为胃肠管的护理重在预防意外拔管，故多用预见性护理的方法，如在术前患者清醒及精力充沛的情况下提前进行管道的健康教育；在胃肠管部分堵塞，肠内营养泵发生堵塞报警以及冲管有阻力的情况下进行加大冲管频率，预防堵管的发生，本研究中未发生胃肠管非计划拔管的情况。

本研究成立肠内营养质量控制小组，在肠内营养实施上发挥了较大的作用。一方面有主治医生的参与，医护一起制定合理的个性化的肠内营养实施方案。另一方面，具有营养师资格证的护士充分发挥护士及营养师两方面的专业优势，并对全科护士进行培训，促进了肠内营养的规范实施和监测。通过应用集束化护理，整合各项护理措施，可以降低肠内营养非计划终止率，有效提高患者肠内营养的实施质量，提高患者的营养指标，促进患者的早日康复。