胸壁切口负压引流对肋骨骨折内固定术后并发症的影响

石 静 ，范苗静 ,陈 颍 ，王 影

外伤是现代社会中一个突出的问题，20世纪以来，随着工业和交通运输业的发展，外伤的发生率亦日益增加。肋骨骨折是最为常见的胸部创伤，其治疗主要是止痛、保持呼吸道通畅、固定浮动胸壁和纠正呼吸循环障碍、预防和治疗肺部并发症。胸部创伤患者中40%～60%伴有肋骨骨折[1]。近年来，肋骨骨折内固定治疗多发性肋骨骨折已被广泛应用，它以能够迅速止痛、解决痰阻塞、快速纠正低氧血症等优点取代了以往的胸廓外固定术[2]。但传统肋骨骨折内固定术治疗周期长、创伤大、出血多，较易引起切口感染、皮下积液、皮瓣坏死（多发生于前胸壁腋前胸壁较薄处）等并发症[3]。一旦发生胸壁切口感染就需要频繁换药，工作量大、疗程长、花费多。封闭负压引流技术（vacuum-assisted closure，VAC）可彻底清除伤口渗出物，促进创面愈合，可极大程度降低切口感染率，但在胸部肋骨骨折内固定切口感染预防应用较少[4]。本研究在肋骨骨折内固定术术中应用胸壁负压引流球，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择安徽省阜阳市人民医院2013-04至2018-03收治的肋骨骨折经镍钛形状记忆合金接骨板内固定的患者96例，其中男66例，女30例；年龄26～76岁，平均（53.4±22.6）岁；连枷胸16例，双侧肋骨骨折9例，合并肺挫伤25例，合并血胸78例、气胸36例或血气胸34例，合并其他部位骨折者49例。将96例肋骨骨折内固定手术患者按随机数字表法分为试验组和对照组。试验组48例，其中男29例，女19例；年龄30～75岁，平均（53.9±21.0）岁,胸腔闭式引流22例，给予肋骨骨折切开复位内固定，术中于肋骨壁层与肌肉层间留置胸壁负压引流球引流治疗。对照组48例，其中男33例，女15例；年龄22～76岁，平均（52.8±23.1）岁，胸腔闭式引流26例，给予肋骨骨折切开复位内固定，术中于肋骨壁层与肌肉层不做任何引流治疗，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前均经X线胸片证实左或右侧肋骨骨折，术前胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT），三维重建显示患侧多根多处骨折、肋骨骨折错位、畸形。两组患者手术均在单腔气管插管静脉复合麻醉下进行。患者取健侧卧位，根据骨折部位选择手术切口，一般为单切口，部分为减少创伤选择两小切口 ，均行镍钛形状记忆合金接骨板（上海昕昌制造）内固定术。术中根据壁层胸膜是否破裂及术前复查患侧胸腔积液的多少，决定是否术中行胸腔引流。

1.2.1 试验组 试验组术中于肋骨壁层与肌肉层间较低位留置引流管，用引导针经皮肤穿刺将引流管引出，并将引流管缝合固定在皮肤上，外接250 ml的负压引流球，术后定期清理引流液体，保持引流球为负压。负压球吸引装置使用山东省贝诺斯医疗生产的医用耗材，由引流管、负压球和引流袋组配而成，配有引导针。其中引流管可配引流袋、负压球或负压球连接引流袋。负压球是硅橡胶材质，引导针为304H医用不锈钢材质，引流袋为PVC材质。

1.2.2 对照组 对照组不行任何引流[5]。按时记录引流物的色及量，保持引流通畅，避免引流管受压、打折，以免小血块阻塞管腔而致引流不畅。拔管时间：一般为术后2～3 d，当24 h引流量少于30 ml/d时即可拔管[6]。

1.3 评价指标 比较两组患者术后皮下积液、切口感染、皮瓣坏死率、切口拆线时间、住院天数等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数和率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.5 结果 试验组与对照组胸腔闭式引流率差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后皮下积液例数、切口感染例数、皮瓣坏死例数均显著少于对照组，试验组的切口拆线时间及住院天数显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2 讨 论

肋骨骨折时断端移位可以刺破壁层胸膜和肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等。骨折疼痛使伤员不敢咳嗽、咳痰，使呼吸道分泌物滞留，易引起肺不张和肺炎，致呼吸功能进一步恶化[7]。镍钛形状记忆合金利用0～5 ℃变软、37～40 ℃复原变硬的原理，合拢后产生持续的压力，肋骨骨折内固定有利于肋骨骨折断端的复位和愈合，使患者早期活动，减少肺部并发症和胸部畸形。对于胸壁软组织损伤严重，切口血液循环遭受严重破坏，或肋骨骨折合并血胸、血气胸，患者术后咳痰无力、胸腔积液引流不畅。患者术后合并出现肺部感染、胸腔感染、气胸，部分感染物、积液、气体可经破损胸膜进入肋骨壁层与肌肉壁层间隙内，后易积聚于最低处且难以排出[4]。若仅依赖机体自行吸收，则易导致皮下积液、皮瓣坏死，降低组织抗感染的能力，患者切口感染的发生率随之增高。切口感染常向切口周围迅速蔓延，全身中毒症状明显，很难短时间内愈合。由于伤口周围皮下间隙广泛，渗出液多，常规处理方式需要频繁更换敷料，工作强度大，特别是切口全层裂开与胸腔交通后，易造成内外混合感染，危及生命。对于使用肋骨钢板内固定的患者，慢性感染还可能导致肋骨愈合延迟和骨不连的发生。因此，肋骨骨折内固定切口感染是胸外科内固定手术的棘手问题[8]。

表1 两组肋骨骨折经镍钛形状记忆合接骨板内固定患者术后情况对比[n（%）]

本研究在肋骨骨折术中所使用的负压球引流管具有以下优点：（1）引流管为硅胶管、管径细，质软、表面光滑、组织反应轻；（2）引流管内有特别设计的凹槽，管内三条纵嵴起支撑作用，即使引流管卷曲折弯或被周围组织压扁仍然有吸引作用可防止管道扭转或打折时堵塞；（3）负压球连接引流管处为单向阀门设计，引流球内的液体和气体不会逆流至胸壁皮下，避免逆行感染，下接引流袋可以准确计量、同时双阀门保证负压引流球持续性负压吸引，避免逆行感染。胸壁切口负压吸引球应用可及时清除肋骨壁层和肌肉壁层间隙内积液、积气，减小肋骨壁层和肌肉壁层间隙，减少渗出；加速创面血液循环，提高组织抗感染能力，促进伤口和骨折愈合；减轻胸壁肿胀，减少患者不适感，提高机体抵抗力[5]。

本研究在肋骨骨折内固定术基础上，于肋骨壁层与肌肉层间留置负压引流管引流，结果显示试验组患者胸腔闭式引流率低于对照组，但差异无统计学意义，说明肋骨骨折胸腔闭式引流与胸腔内血气胸相关，与肋骨骨折内固定并发症发生无相关性。而切口皮瓣坏死，以往多见于乳腺癌根治术后等并发症[9]。本研究术后增加并发症皮瓣坏死，与以下原因有关：（1）所选择患者数量较少，以女性、偏瘦、腋前胸壁患者较多，存在一定的选择偏倚；（2）所选取患者前胸壁软组织损伤较重；（3）术前最佳切口定位不准确，为减少手术切口术中过多游离皮瓣达到肋骨骨折断端解剖复位；（4）术后切口包扎、压迫不当引起相应区域及血供远端的血运障碍等原因。本组试验组患者胸壁切口皮瓣坏死例数均显著少于对照组。试验组术后患者皮下积液和切口感染比例均低于对照组；切口拆线时间及住院天数短于对照组，说明胸壁切口放置负压吸引球能提高肋骨骨折内固定术的疗效，减少术后并发症、缩短治疗时间。

综上所述，在肋骨骨折内固定术中于胸壁切口内放置硅胶管，术后外接负压球持续负压引流可有效预防其并发症出现，缩短住院时间，降低医疗费用。因此，在肋骨骨折内固定术中，尤其是在肋骨骨折数量多、前胸壁软组织损伤重的患者术中予以胸壁负压引流，效果显著，该技术值得应用推广。