结直肠腺瘤切除术后复发情况及相关影响因素分析

贾馥华，屈亚威，刘海峰

近年来，结直肠癌发病率逐渐升高，Parente等[1]指出在西方发达国家中结直肠癌的发病率居于各种癌症的第二位。而结直肠腺瘤是结直肠癌前重要病变，其恶变率为5%～40%，多数结直肠癌是由腺瘤进展而来[2，3]。目前结直肠腺瘤的主要治疗方法是内镜下切除，可有效降低其癌变的风险[4]。但行切除术治疗后的结直肠腺瘤仍有较高的复发可能性，临床上以内镜随访观察术后复发情况为主。目前对于腺瘤复发情况的影响因素报道相对有限，因此本文收集在解放军总医院第三医学中心消化内科就诊的结直肠腺瘤患者的临床资料，回顾性分析结直肠腺瘤切除术后复发情况及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2011-04至2013-04就诊于我院消化内科并接受治疗的120例结直肠腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析。其中男69例，女51例，平均年龄（61.91±13.35）岁；单发腺瘤54例，多发腺瘤66例；右半结肠腺瘤45例，左半结肠腺瘤67例，全结肠腺瘤8例；管状腺瘤52例，绒毛状腺瘤11例，管状绒毛状腺瘤57例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄在18周岁及以上；（2）肠镜与复查均在我院完成，检查时肠道清洁度良好，不影响观察；（3）经结肠镜检查与病理活检后诊断为结直肠腺瘤；（4）相关检查完善并符合手术指征；（5）取得患者及患者家属同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）已被明确诊断为胃肠道肿瘤患者或因其他肿瘤持续放化疗患者；（2）心、肝、肺功能不全者；（3）手术禁忌患者；（4）未取得知情同意者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 （1）记录患者年龄与性别。（2）记录患者相关病史，包括吸烟史、饮酒史、用药史、糖尿病史、是否患有高代谢综合征。吸烟史指每天平均吸烟 5支以上，累计时间超过1年。饮酒史指每日酒精平均摄入量50 g以上，累计时间超过1年。用药史指持续服用非甾体类抗炎药物超过1个月的患者。糖尿病史指空腹血糖≥7.00 mmol/L，已被确认为糖尿病的患者。根据本院检验参考值，总胆固醇＞5.72 mmol/L、甘油三酯＞1.70 mmol/L，即被定义为高代谢综合征。

1.3.2 术后随访 120例患者经治疗出院后均接受本院的术后随访，术后1年内每隔6个月叮嘱患者入院复查肠镜，超过1年者，每年复查1次肠镜，随访期间如自觉异常随时复查。随访终点：患者随访时出现腺瘤复发或随访时间超过5年但仍未复发。对复发患者的腺瘤复发具体病情进行详细记录，其中包含复发时间，腺瘤复发数目、大小、具体位置、病理分型等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数及构成比表示，对相关临床资料进行单因素分析，进一步对影响腺瘤复发的危险因素进行多因素Logistic回归分析，采用逐步法筛选变量，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 复发情况 112例患者完成随访，失访8例，其中复发患者共69例，复发率为61.6%（69/112）。复发息肉数量＜3个的较多，占55.1%（38/69）；复发息肉直径＜1 cm的较多，占50.7%（35/69）；复发位置左半结肠较多，占46.4%（32/69）；病理分型为绒毛管状腺瘤较多，占62.3%（43/69），具体见表1。

表1 完成随访患者的腺瘤复发情况

2.2 影响腺瘤复发的单因素分析 单因素分析显示复发组患者的年龄、吸烟、饮酒、糖尿病史、高代谢综合征、药物史、腺瘤位置为全结肠、肿瘤直径、肿瘤数量、腺瘤病理分型为管状腺瘤和绒毛状腺瘤等因素与非复发组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

表2 影响患者腺瘤复发的单因素分析[n（%）]

2.3 影响腺瘤复发的多因素Logistic回归分析 以结直肠腺瘤是否复发作为因变量（Y），影响腺瘤复发的相关临床资料作为自变量（X），变量赋值情况见表3。多因素Logistic回归分析显示，吸烟、饮酒、年龄≥60岁、糖尿病史、高代谢综合征、腺瘤数量≥3个为结肠腺瘤复发的危险因素（P＜0.05），药物史、病理分型为管状腺瘤与患者腺瘤复发呈负相关（P＜0.05，表4）。

表3 变量赋值表

3 讨 论

结直肠腺瘤是常见的消化道息肉，也是重要的癌前病变之一，有报道表明多数结直肠腺瘤可进展为结直肠癌[5]。内镜下腺瘤切除术是目前常用的治疗方式，而术后患者再复发概率较高[6]，本文完成随访的112例患者中结直肠腺瘤五年内复发率为61.6%（69/112），与国内外研究结果基本一致[7,8]。龚家顺与林义办[9]研究表明年龄是腺瘤切除术后复发的高危影响因素，术后复发的患者平均年龄高于初发患者。本研究结果显示年龄≥60岁的患者复发率明显提高，年龄与腺瘤复发呈明显相关性，可能与老年人多器官功能衰退及多种调节代谢免疫功能紊乱有关[10]。Huang等[11]指出男性是腺瘤复发的独立危险因素，与男性较多有吸烟、饮酒等不良生活习惯有关。本研究显示有吸烟史、饮酒史的患者腺瘤复发程度较高。另外有糖尿病史、代谢综合征的患者更容易复发腺瘤，文献[12,13]证明高血脂可直接影响腺瘤的复发，由于甘油三酯、脂肪酸能够引起炎性反应，上调多种转录因子的激活表达，增加腺瘤复发的风险。

目前，临床医师主要根据腺瘤的数量、大小、病理分型来确定镜下术后的随访时间，Facciorusso等[14]与高辉等[15]研究表明，腺瘤的直径是与复发相关最直接的影响因素，腺瘤直径＞15 mm的患者复发率高达57.9%，直径≤15 mm的患者复发率仅为21.3%；腺瘤直径≤1 cm中位复发时间为20.1个月，而腺瘤直径＞1 cm中位复发时间约为7.7个月，提示直径较大者更容易在短时间内复发。Viel等[16]所做的一项纳入1 023位患者的社区研究发现，腺瘤的数量是复发的危险因素，而腺瘤生长的部位、大小与复发无较明显相关性。本研究发现腺瘤数量≥3的多发腺瘤是内镜下切除术后复发的危险因素，同时发现初发病理分型为管状腺瘤的患者复发率较低，未发现其他基础因素与腺瘤复发有明显相关性，其机制有待进一步研究探讨。此外，本研究发现服用环氧化酶抑制剂与患者腺瘤的复发呈负相关，李建国等[17-19]研究表明结直肠腺瘤患者的肠黏膜持续处于慢性炎性反应状态，环氧化物酶-2、五羟色胺、肿瘤坏死因子等表达较高，而非甾体类抗炎药在预防患者腺瘤复发过程中可以发挥一定作用。

本研究为回顾性分析，样本量相对有限，且收集资料时无法全面纳入更多相关因素，存在一定程度的选择性偏移，未来将增大样本量纳入更多因素进行前瞻性、多中心研究，筛查腺瘤复发高危人群。综上，笔者推测年龄≥60岁、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高代谢综合征、腺瘤数量≥3为腺瘤复发的高危因素，由于影响腺瘤复发的相关因素较多，临床上应对更多的基础指标加强重视，给予监控与指导。

表4 影响腺瘤复发相关因素的Logistic回归分析