肺源性心脏病发病机制研究进展

李宝金

255311淄博市周村区王村镇中心卫生院，山东淄博

肺源性心脏病(简称肺心病)在我国比较多见，是呼吸系统的一种常见病与多发病。肺心病的主要关键点即为肺动脉高压的形成，伴发于慢性呼吸道疾病。肺动脉高压是通过静息状态的肺平均动脉压＞20 mmHg 这个指标被定义的，这与原发性肺动脉高压＞25 mmHg的定义有区别。在＜50岁的年轻人中，健康受试者肺平均动脉压多数在10～15 mmHg。老年人中的肺平均动脉压有较轻微的增长，大约每10年增加1 mmHg，在静息状态下肺平均动脉压＞20 mmHg 时为异常。在COPD 患者的病史中，肺动脉高压由于在运动过程中非正常大幅度的增加，故经常先于COPD被发现。

肺动脉高压为肺心病必不可少的条件，肺心病的起因也为肺动脉高压。在慢性呼吸道疾病中，肺动脉高压起源于不断增加的肺血管阻力，在疾病的最初阶段，心输出量和肺毛细血管楔压为正常状态，因此肺动脉高压被认为是前毛细血管高压。在慢性呼吸系统疾病中可导致肺血管阻力不断增加的因素众多，但肺泡低氧症占主要地位，尤其在COPD、脊柱后凸侧弯和肥胖通气不足综合征等疾病中。

在肺动脉高压期间，可发生大量神经激素变化，导致右心室肥大并且最终引起肺心病。肾素-血管紧张素-醛固醇系统激活可导致血浆肾素活性的增加以及醛固酮、血管加压素和儿茶酚胺类水平增加，同时利尿钠肽水平也会增加。在缺氧和酸中毒的状态下，由血管内皮分泌的一种血管收缩肽类物质内皮素-1水平也增加。酸中毒可造成毛细血管前动脉水平异常，加强缺氧性血管收缩，神经激素的激活，促进右心室功能障碍和重塑，血管收缩的加强则使生长因子激活诱发重塑，如转化生长因子-β和其他种类的生长因子。最后，在肺心病末期通过心室相互依赖性在心包扩张有限制的情况下发生左心室功能障碍。肾血管阻力在COPD患者中也会增加，在COPD肺心病患者中，氧气疗法的益处即有可能使肾脏血流动力学发生改变而介导。

缺氧性肺血管收缩引起的血管收缩被局限于小动脉前毛细血管，它的精确调节机制到现在还未完全明确。在临床上能够引起急性缺氧症状，即为肺心病的急性加重期也通常是COPD 病情恶化期，可导致急性呼吸衰竭和低氧血症恶化相关性发作，有显著慢性低氧血症(PaO2＜60 mmHg)呼吸疾病患者可观察到肺动脉高压。研究认为慢性肺泡缺氧可导致肺血管床的重塑，其主要为小肺动脉过度肌层化、肺动脉肌层化和内膜纤维化，相比较于在高海拔正常人群中所观察到的表现，这种重塑可导致PVR 的水平升高和肺动脉高压。事实上，在疾病程度为轻度的早期非缺氧性COPD患者中可以观察到肺血管重塑，其他的功能性因素也要进行考虑，如血中碳酸过多、酸中毒和由红细胞增多所导致的黏滞性过高，但在与肺泡性低氧症相比较时，它们的作用似乎比较小。在特发性肺纤维化疾病中PVR 的增长是由解剖因素所导致的，主要为肺毛细血管的减少/丢失或动脉收缩和毛细血管纤维化过程引起的收缩[2]。

由于肺循环血流阻力的突然增加或其他因素引起的肺心病急性期可导致急性心脏衰竭。在临床上肺心病急性期往往可引起非常严重的并发症，如大面积肺部栓塞或急性呼吸窘迫综合征，但是肺心病也能够由于应用机械通气而产生，在右心室收缩功能方面表现出主要损伤，是由于冠状动脉疾病或严重的脓毒血症。肺动脉高压可增加右心室的工作量，可快速或慢速地导致右心室肥大(与肥大或扩张相联系)，这样能够引起心室功能障碍(心脏收缩与舒张方面)，最后导致可以观察到的周边组织水肿表现为特征的右心衰竭。在某些呼吸疾病患者中，肺动脉高压开始出现的时间与右心衰竭的时间间隔不同，可依据患者的不同而变化，肺动脉高压的严重程度与RHF 发展之间具有相关性。慢性肺心病患者因缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使收缩血管的活性物质增多，其中包括白三烯、5-羟色胺、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子等，使肺血管收缩、痉挛，血管阻力增加，同时因缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋-收缩耦联效增强使肺血管收缩。由于长期反复感染等因素刺激引发邻近肺血管炎，使管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，加重缺氧，刺激肺内产生多种生长因子，如多肽生长因子，完成肺血管重塑，加重肺血管阻力。由于慢性缺氧继发性红细胞增多，红细胞比容超过0.55～0.60，血液黏稠度就明显增加，促进多发肺微小动脉原位血栓形成，血流阻力随之增高，加之缺氧所致的水钠潴留，血容量也随之增加，进而加重肺动脉压升高[2]。