军事行动中医疗行为伦理困境的思考

李乃义

(中国人民解放军第八十八医院医务处，山东 泰安 271000，linaiyi0861@163.com)

由于战争与伦理之间、军事需要与传统道德之间的矛盾冲突，讨论和研究军事行动中的医学伦理问题往往比较敏感，一直以来都是被刻意忽视或避而不谈的隐学。直到20世纪70年代，以Danies和Howe为代表的美国学者开始关注军医这一特殊群体的职业道德与普通医生的职业道德的区别，军医双重身份的伦理困惑被首次提出[1]。随着全球反恐行动和战争冲突的加剧，平时和战时的不同状态对于医学伦理产生了激烈甚至尖锐的冲突，国外对于军事医学伦理的研究骤然升温，成了显学。国内军事医学伦理学研究起步较晚，其概念的提出是经历了从“军队医德学”到“军医伦理学”再到“军事医学伦理学”的过程。20世纪80年代郭照江[2]提出了军医伦理学的概念，但相关研究的关注学者较少。2001年，在西安召开的全军首届医学伦理学学术研讨会也仅涉及军队医德教育和生命科学引发的伦理问题等传统医学伦理内容。2004年高金华[3]、2005年杨放[4]等学者开始逐渐将军事医学伦理学作为一个特殊问题予以关注和研究。近年来，随着我国周边安全形势的变化，以及国防与军队改革的不断深入，我军的多样化军事行动任务不断增多，救灾、维和、护航、处突、反恐等行动中也开始出现一些特殊情况，挑战着我军医务人员的传统医学伦理理念，给军医和军事指挥人员带来了现实的困扰。直面这些困扰，继而以完善的理论体系、科学的规章制度、适用的措施办法，有效破解军事行动中军医医疗行为的伦理困境，是当前值得军内外学者深入探索的解决之道。

1 伦理困境的具体表现

1.1 医疗行为决策执行的困境

军事行动是有组织地使用武装力量的活动，往往具有政治上的敏感性、行动上的突然性、指挥上的复杂性、处置上的专业性、手段上的特殊性等特点。无论是战争军事行动还是非战争军事行动，都有可能出现突发性人员批量伤亡现象，进而产生现场医疗资源相对不足与伤病员救治需求间的矛盾。这种矛盾对医疗行为带来许多直接的决策和执行上的困扰。例如，在检伤分类过程中，战俘、平民、友军等是否与我军官兵有同样的救治优先等级；特别是批量伤员到达救治场后，是否需要先对伤员进行身份上的分类；由承担检伤分类任务的军医还是由卫勤指挥人员决定救治的顺序；决定救治顺序的依据是对伤情的经验判断、军医的道德伦理观还是军事行动的目的效果等问题。另外，军事行动中的医疗行为不适用于平时相关医疗法规来约束，从而对军医的医疗行为决策也提出了挑战。如，在实施救治过程中如需采取截肢、放弃治疗等激进的医疗行为，是由伤员本人、救治军医还是卫勤指挥员进行决策；决策是否需要伤病员的知情同意，军医如果无意中发现个别官兵存在可能影响他人健康的个人隐私病情是否应当向卫勤指挥员报告；卫勤指挥员是否要对这些官兵采取措施；军医在救治中发现自己在平时秉持的传统医德与卫勤指挥员的指令出现相悖时应当如何决策和执行；军医在战场环境下救治多名伤员，是放弃自身安全全力救治其中一名伤员，还是尽量保全自己以救治更多其他伤员等问题。

1.2 医疗行为风险承担的困境

医疗行为的作用对象是人体，会不可避免地对人体产生或好或坏的结果。这也正是医疗行为的风险所在。由于军事任务行动中，保护生命和尊严的强制性可能会减弱，且军队对于隐私的保护和知情同意的耐心远远小于平民[5]，而且平时的法律法规在军事行动中很多并不适用，故而军医医疗行为可能产生的风险如何界定、谁来承担等问题并不明确。特别是军事行动中卫勤指挥员作出的决策由军医执行后，其采取的医疗行为对于伤病员本身而言并非最佳选择，如此而产生的不良后果风险应当如何避免和处罚等问题。由于历史原因，部分基层部队军医存在无证行医的现象，同时在救治一线中承担重要救治任务的卫生员，其成分繁杂，且缺少成文的准入标准和行为规范。他们在军事行动中采取的医疗行为合法性存疑且风险大，如果特殊情形下采取医疗行为产生了不良后果，对于救治者和被救治者都可能产生极大的困扰，可能因而引发更多的后续社会舆论和不良社会影响，甚至可能因为专断医疗行为而存在被刑法追究的风险。

1.3 医疗行为心理应激的困境

部队在执行军事行动时，心理应激较为多见，医务人员在面对复杂多变的病患时也存在心理应激的情况。然而，对于军医在军事行动中是否会产生心理应激问题，目前尚未见文献报道。军医既是医务人员又是作战人员，虽然其对死亡的接受程度相对较高，但面对紧张恐怖的战场环境，以及比平时情况严重得多的伤病员，其心理压力更大，更容易产生心理应激。这种应激可能有正向作用，如产生更加努力救治伤病员的精力和热情；但也可能产生负向作用，如发生同情疲劳等现象。同情疲劳，又称继发性创伤压力，是一种经历了太多感同身受的同情后，因职业压力过高产生的淡漠情绪。另外，军医在执行某些特殊军事行动任务中，还可能发生一种特殊的严重心理应激现象——道德创伤。杨放等人在《道德创伤：军事医学伦理新概念》一文中提出所谓道德创伤是自我道德矩阵的倾斜或颠覆，是战争中反道德行为对个人道德良知造成的创伤，这种创伤更加复杂和难以治愈，也更有可能产生严重的不良后果。在上述负向应激刺激下，军医可能会因为指挥员命令与平时坚守的伦理道德存在冲突而拒绝执行指挥员指令，也可能由于应激状态而在医疗行为中出现偏差甚至严重错误，进而对军事行动产生或多或少的影响。这对于军事指挥员和军医来说都是不可接受的。

2 伦理困境的产生原因

2.1 军医的双重身份是产生“伦理冲突”和“忠诚混淆”的根源

伦理冲突是维护个人利益与践行道德规范之间、不同道德伦理规范之间、传统伦理规范与适用环境变化之间的矛盾冲突与两难抉择。忠诚混淆是由于各种因素造成自身遵从的规范或忠诚的对象无法统一产生的无所适从和错误判断。由于军事医学的背景下潜藏着军事的必要性，使得军医的特殊身份必然是首先姓“军”然后再姓“医”，这种双重身份正是军医与普通医生的最根本区别，这种区别在特殊情景下可能会产生极大的困扰。如在执行军事行动中，特别在医疗资源极度紧缺时，可能会出现两种极端情况。一种是批量伤病员到达救治场后，按照我军相关救治规则，应当遵行先重后轻、先急后缓的救治原则，但指挥员基于战场情况，可能会为了让更多轻伤员得到救治后尽快返回战场，而下达先轻后重的救治指令；另一种是，军医基于医学知识可能对没有救治意义的伤病员不愿意花费更多的时间和精力，而更倾向于将同样的医疗资源用于更多的其他伤病员。如果此时对这名伤病员的救治行为能够在部队士气或是军事结果，甚至政治意义上产生更大作用，军事指挥员则可能会从整体角度作出将有限医疗资源更多用于该名伤病员的决策。两种极端情况都存在军医秉持的伦理原则与军事指令相冲突的现象，从而在军医心里产生“伦理冲突”和“忠诚混淆”，这在瑞典军方一项针对驻马里军队医务人员双重忠诚问题的研究中得到了证实[6]。

2.2 针对军事行动中医疗行为的明确依据不足

美军专门制订和发布了《紧急情况与战时救治手册》《军事医学伦理手册》等，对于军事行动中可能出现的伦理困境的各种情形以及如何应对均作出明确规定。而我军针对军事行动中的医疗行为指南目前有《医院战时保障条令》《中国人民解放军卫勤部队分队战时保障条令》《战时卫生勤务学》《战伤救治规则》等，其对部署、配置和救治技术均有较为详细明确的规定和要求，但对涉及医疗行为决策、隐私及知情同意、医疗行为风险等涉及军事医学伦理方面的内容则表述不详，有些关键内容甚至没有表述。以致在军事行动中，军队卫勤指挥人员和医务人员遇到伦理困境时往往发现无据可依、难以决策，如果再请示、汇报可能贻误战机，临机处置则可能决策失误对行动产生不良影响。

2.3 传统伦理准则受到新军事变革的冲击

一直以来，《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》《日内瓦公约》《生化武器宣言》等是世界公认的军事伦理基本准则。无论是海牙体系还是日内瓦体系，其基本伦理规范都限定了，战地医务人员应当保持中立，救治一切受伤者，军事医学人体实验应在自愿和知情同意基础上进行，要保护战俘的健康，医生不参与研制和开发生化武器。但纵观人类历史上所有战争，并不是所有人都能享有相同的医疗保健和医学关怀，特别是医疗资源相对匮乏的情况下尤为明显。在当下新军事变革时期，军事行动出现多样化、多边化等新特点，全球恐怖主义斗争、境外维和、灾难救援、舰队护航等成为军事行动新形式，执行多样化军事行动任务时面临的情况更加复杂，医疗救治过程中出现的伦理困境更加突出，恪守原有的军事伦理基本准则对于军医而言并非容易贯彻落实的事情。

2.4 针对军医伦理应激的教育和训练不够

多年来，我军不论军事医学院校教学体系还是部队实战化训练内容中，关于医学伦理和医德的教育贯穿始终，对于军队医务人员形成正确的价值观体系和道德标准产生了极为重要的作用。但不可否认的是，对于实行执行军事行动任务过程中可能出现的伦理困境，不但教科书上没有提及，在日常训练中涉及也较少。而在战场环境下，军医提供的多数基础医疗中小冲突时刻存在[7]。这就使得军队医务人员在面临困境时陷入两难甚至作出错误决策，更严重的可能造成其价值观崩塌而产生严重的心理和社会问题。由于军事医学伦理学目前尚为一门新兴学科，还没有形成完善的架构和体系，有的观点和内容甚至存在争议，一段时期内不可能成为必须的教学课程。

3 伦理困境的解决之道

3.1 应当明确军事行动中军医医疗行为的底线

在当前军事医学伦理学尚处于研究探索的阶段，不可能对军队医务人员必须遵从的伦理原则和行为准则制定一个公认的明确标准。不论是用传统医学伦理来评判，还是用军事目标牵引的规定为依据，都不能准确地适用于军事行动中军队医务人员的具体行为，甚至有可能造成诸如美军医务人员参与虐囚，或是错误医疗决策造成军事行动失败等极端情形。从目前而言，军事医学伦理必须首先明确军队医务人员的行为底线，作为其行动和决策的最基本要求，那就是任何人不得使用所具备的医学技能实施任何损害或可能损害他人健康的行为。

3.2 应当以马克思主义伦理观和中国特色社会主义文化为指导，探找博弈的均衡点

马克思主义坚持辩证唯物主义和历史唯物主义的世界观和方法论，马克思主义伦理观同样坚持一切从实际出发、理论联系实际、实事求是，从实践中检验真理和发展真理。中国特色社会主义是马克思主义中国化的先进成果，我国的军事医学伦理只有以马克思主义为根本指导，才符合当前我国国情和军情，才能促进我军军事医学伦理的建设实践。在马克思主义伦理观和中国特色社会主义文化的指导下，我国军事医学伦理可以应用矛盾论和博弈论的方法，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，以辩证和文化为指引，从军事群体与个体、军事目标与手段、军事伦理与医德等不同角度寻找博弈的最佳均衡点。

3.3 应当用不断发展的眼光广泛深入开展我国军事医学伦理的理论与实践研究

军事医学伦理并不是将军事伦理与医学伦理的简单叠加。随着国防和军队改革的不断深入，新任务、新特点必然带来新问题、新矛盾。美国已于2003年4月，由卫生部办公室、沃尔特里德军事医学中心的波尔登协会、国防医科大学联合出版了第一部《军事医学伦理学》教材，被称为美国战地医生的“红宝书”[8]。我们也必须瞄准建设世界一流军队的目标，以战斗力为根本出发点，以依法治军、从严治军为抓手，推动军事医学伦理学的广泛深入研究，在进一步梳理完善军事医学法律法规的基础上，尽快制订军队医务人员执行军事行动的规范和指导手册。并以此为依据，从实战出发，加强相应的教育培训和日常训练，使军队医务人员完全掌握和认同。同时，还要根据任务形势的不断变化，实现持续改进。