危重患者ICU后综合征发生抑郁障碍的相关危险因素分析

黄庆萍 黄艳芳 罗芳梅 兰红双 杨凤玲 农礼荣

【摘要】 目的：探讨危重患者ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）发生抑郁障碍的相关危险因素。方法：选取2017年6月-2018年7月由本院ICU转出并符合纳入标准的危重患者为研究对象，采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行评估，收集患者相关资料并记录，分析其抑郁障碍发生情况及相关因素。结果：转出危重患者中，抑郁障碍发生率为39.4%。ICU住院时间≥15 d、吸烟、饮酒、创伤史、镇静治疗、机械通气治疗是危重患者PICS发生抑郁障碍的独立危险因素（P<0.001）。结论：危重患者PICS的抑郁障碍发生率较高，且危害较大，应加强对ICU患者的抑郁关注，从不同角度开展抑郁干预，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而减少危重患者PICS发生抑郁障碍，促进患者早日回归家庭、社会。

【关键词】 ICU后综合征; 抑郁障碍; 危险因素

Analysis of Risk Factors Associated with Depressive Disorder in Post-intensive Care Syndrome Patient/HUANG Qingping，HUANG Yanfang，LUO Fangmei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-158

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors associated with depressive disorder in post-intensive care syndrome patient.Method：A critically ill patients who were transferred from the ICU from June 2017 to July 2018 in Guangdong Province and met the inclusion criteria were enrolled in a third-class hospital in Guangdong Province.The self-rating depression scale（SDS） was used for evaluation，and patient-related data were collected and recorded，the occurrence of depression disorders and related factors.Result：Among the critically ill patients，the incidence of depression was 39.4%.ICU length of stay greater than or equal to 15 d，smoking，drinking，trauma history，sedation therapy，mechanical ventilation therapy were independent risk factors for depression disorder in critically ill patients（P<0.001）.Conclusion：The occurrence rate of depression disorder in critically ill patients is high，and the harm is great，therefore，we should pay more attention to the depression of ICU patients，and carry out depression intervention from different angles to help patients establish the confidence to conquer the disease，so as to reduce the occurrence of depression disorder in critically ill patients and promote the early return of patients to family and society.

【Key words】 Post-intensive care syndrome; Depressive disorder; Risk factors

First-authors address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523945，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.041

危重患者ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）是指重症疾病患者转出ICU后，在认知、心理和生理方面新出现或加重的一系列功能障碍，这些障碍在患者出院后，持续影响患者本人[1]。ICU转出患者的心理障碍症状普遍存在，55%的ICU转出患者会出现创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦虑、抑郁等症状[2-3]，文献[3-4]研究发现，ICU转出患者抑郁症状表现为情绪低落、遇事冷漠超过2周，发生率为28%～46%，是非ICU住院患者的2～4倍，尤其是呼吸机辅助通气时间延长的患者发生率高，且抑郁障碍在患者出院后也会持续存在。目前国外对危重患者PICS发生抑郁障碍的研究相对成熟，开展了关于发病机制、危险因素和研究方向的研究[5-6]，国内开展相关研究报道较少。本研究客观分析危重患者PICS的症状，寻找危险因素，以期减少抑郁障碍的发生。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2018年7月由本院ICU转出的危重患者为研究对象。纳入标准：患者从ICU转出并入住普通病房≥7 d;年龄≥18岁。排除标准：既往有抑郁障碍或精神疾病史;患者持续昏迷或入住ICU时GCS评分≤8分;有明显的听力障碍或失明。获得所在医院医学伦理委员会的批准，患者自愿或直系家属同意，签订知情同意书。

1.2 方法 采用SDS评估患者的抑郁障碍状况。Zung于20世纪70年代编制了用于评估抑郁的自评量表，自20世纪80年代引入国内以来，已被广泛应用于临床各种疾病患者抑郁的评估[7]。SDS由20个条目构成，采用4级评分制，50分为诊断界值，50～59分为轻度抑郁、60～69分为中度抑郁、≥70分为重度抑郁。本研究把50分以下患者归为非抑郁障碍组，50分以上患者归为抑郁障碍组。

1.3 资料收集 由ICU专科护士和项目组成员在危重患者转出ICU后7 d开始收集资料，主要包括以下信息：性别、年龄、学历、婚姻状况、职业、经济状况、是否吸烟及喝酒、既往史、现病史、治疗情况、疾病进展、ICU住院时间、诊断、有无机械通气、有无使用镇静药物，以及有无忧郁、烦躁、恐惧、情绪低落等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，采用二元logistic回归进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危重患者PICS的SDS评分结果 纳入216例危重患者，SDS评分<50分131例（60.6%），50～59分43例（19.9%），60～69分26例（12.0%），≥70分16例（7.4%）。

2.2 危重患者PICS發生抑郁障碍的单因素分析 两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、学历、既往史、机械通气治疗、镇静治疗及ICU住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.001）;而两组婚姻状态、职业、月经济收入、医疗费用支付方式及入ICU诊断比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 危重患者PICS发生抑郁障碍的危险因素分析 针对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行赋值，见表2。二元logistic回归分析显示，ICU住院时间≥15 d、吸烟、饮酒、创伤史、镇静治疗、机械通气治疗是危重患者PICS发生抑郁障碍的独立危险因素（P<0.001），见表3。

3 讨论

3.1 危重患者PICS的抑郁障碍发生率较高 本研究结果显示，危重患者PICS的抑郁障碍发生率为39.4%。Wade等[2]调查研究显示，ICU转出患者出院后3个月的抑郁发生率为46%，Jensen等[4]对ICU转出患者抑郁问题进行系统综述后总结出，ARDS患者出院后1～2年抑郁发生率的中位数是28%，范围是17%～43%，高于其他重症疾病。提示危重患者PICS的抑郁障碍发生率较高，危害较大，影响久远。因此，ICU医护人员要早期识别发生抑郁障碍的危险因素，关注危重患者的抑郁变化过程，对危险因素从不同角度开展抑郁干预措施，从而减少抑郁障碍的发生。

3.2 危重患者PICS发生抑郁障碍的危险因素

3.2.1 人口社会学 文献[2，8-9]研究发现，年龄、性别、经济水平、受教育水平、人物性格等对PICS的发生都存在一定的影响。文献[10]研究显示，社会和经济地位影响患者的情绪状况，受过高等教育、家庭殷实、物质生活丰满的患者常常处于更好的情绪状态。本研究结果显示，吸烟、饮酒是危重患者PICS发生抑郁障碍的独立危险因素（P<0.001），有吸烟史的患者发生抑郁障碍是纳入标准的7.983倍，有饮酒史的是8.336倍。因此，在ICU的照护过程中，应了解危重患者的日常生活习惯，关注患者的学历层次及经济状况，从而有预见性地采取干预措施降低抑郁障碍的发生。

3.2.2 创伤史 本研究结果显示，既往有创伤史的危重患者，发生抑郁障碍是转出危重患者的14.366倍。文献[11]研究显示，患者因突发性、危险性或灾难性生活事件导致个人延迟出现或长期持续存在的精神障碍，被称为创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），主要临床表现为再度体验创伤，存在幻觉、错觉或妄想，PTSD症状在出院

3个月后仍会持续存在，而且自主恢复的可能性相对较小，由此可见，创伤给危重患者带来的不良影响持续时间长。因此，在ICU内，对有创伤史的危重患者，应尽早给予抑郁干预，降低持续性的影响及后续的危害。

3.2.3 镇静治疗 在ICU内，80%危重患者使用了镇静治疗[12]，用以缓解患者的疼痛与焦虑。本研究中镇静治疗的使用率是74.1%，使用镇静治疗的患者发生抑郁障碍是转出患者的9.633倍。2018年美国SCCM关于疼痛、焦虑和谵妄的指南中提出[13]，镇静药物的使用与焦虑等抑郁问题的发生有关，推荐使用苯二氮类和丙泊酚对ICU成年患者进行镇静，根据患者器官功能状态个体化选择镇静深度，对深度镇静患者宜实施每日镇静中断，实施目标指导的镇静策略等有利于降低ICU患者的抑郁障碍的发生。

3.2.4 机械通气治疗 机械通气作为危重患者抢救和治疗的常见措施，在ICU中应用机械通气的患者比例高达60%～80%[12]。本研究中患者采用机械通气治疗的占比为76.4%，有机械通气治疗的危重患者发生焦虑及抑郁障碍的是转出危重患者的12.768倍。由于气管插管及通气的不适，使得患者处于各种应激及痛苦状态，增加了患者抑郁障碍的风险，并严重影响机械通气的效果，影响其战胜疾病的信心。文献[3，14]研究表明，抑郁障碍最常见于长时间机械通气的ICU患者，抑郁与脱机失败和更高的死亡率关联，且在患者出院后也会持续存在。因此，在ICU内，医护人员应加强对机械通气患者的知识宣教及早期康复指导，防范并发症发生，促进危重患者早日脱离呼吸机。

3.2.5 ICU住院时间 本研究中，ICU住院时间≥15 d的患者占比为31.9%，发生抑郁障碍是转出危重患者的15.377倍。患者病情越危重，入住ICU时间就越长，所接受的各种干预治疗也越多，从而会给患者身心带来严重的创伤，增加抑郁障碍的风险。可见，促进危重患者早期康复，有利于降低ICU住院时间，降低危重患者PICS抑郁障碍的发生。同时，建议加强对危重患者ICU后的干预，帮助ICU存活患者转出后的应对。

3.3 其他因素 文献[3，6，15]研究发现，ICU内巨大压力和极度恐惧的经历使得出院后这些可怕的记忆尤为突出，而患者对待疾病的态度会影响其抑郁的恢复。悲观情绪被认为是PTSD、焦虑和抑郁的独立预测因子，悲观人格特征是发生PTSD与抑郁的独立预测因素，神经质性格又是焦虑与抑郁发生的危险因素。在本研究中，因研究设计的原因，缺乏对危重患者发病前的人格特征的资料收集，可能会对研究结果有一定的偏倚，需要在下阶段的研究中进行完善。

随着重症医学整体救治水平的进步，重症患者存活率大幅度提高，大量患者得以度过危重期存活出院。危重患者进入ICU后，与外界及家属隔离的时间长，陌生的环境以及由不熟悉的医护人员对其进行医疗护理，加上各种社会因素使得患者产生更多的负面情绪。因此，危重患者在ICU治疗期间，临床医护人员应了解患者的日常生活习惯，为患者创造良好的住院环境，早期识别患者抑郁问题，恰当镇静治疗与康复促进，从而促进患者早日转出ICU，降低抑郁障碍的发生，达到改善危重患者结局的目的。本研究由于样本有限，未开展多中心研究，无法进行多中心对比，下一步将纳入多中心合作，并增加人格特征相关资料进行收集，以期减低危重患者PICS抑郁障碍的发生，提高危重患者的生存质量，促进危重患者早日回归家庭及社会。

参考文献

[1] Elliott D，Davidson J E，Harvey M A，et al.Exploring the scope of post-intensive care syndrome therapy and care：engagement of non-critical care providers and survivors in a second stakeholders meeting[J].Crit Care Med，2014，42（12）：2518-2526.

[2] Wade D M，Brewin C R，Howell D C J，et al.Intrusive memories of hallucimations and delusions in traumatized intensive care patinents：An interview study[J].Br J Health Psychol，2015，20（3）：613-631.

[3] Wade D M，Howell D C，Wemman J A，et al.Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care：a prospective clhort study[J].J Crit Care，2012，16（5）：R192.

[4] Jensen J F，Thomsen T，Overgaard D，et al.Impact of follow-up consultation for ICU survivors on post-ICU syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2015，41（5）：763-775.

[5] Chahraoui K，Laurent A，Bioy A，et al.Psychological experience of patients 3 months after a stay in the intensive care unit：a descripitive and qualitative study[J].J Crit Care，2015，30（3）：599-605.

[6] Jutte J E，Needham D M，Pfoh E R，et al.Psychometric evaluation of the hospital anxiety and depression scale 3 months after acute lung injery [J].J Crit Care，2015，30（4）：793-798.

[7]孙振晓，刘化学，焦林瑛，等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（2）：198-201.

[8] Barr J，Fraser G L，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult petients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[9] Jackson J C，Ely E W.Cognitive impairment after critical illness：etiologies，risk factors，and future directions[J].Semin Respir Crit Care Med，2013，34（2）：216-222.

[10] Kowalczyk M，Nestorowicz A，Fijalkowska A，et al.Emotional sequelae among survivors of critical illness：a longterm retrospective study[J].Eur J Anaesthesiol，2013，30（3）：111-118.

[11] Jubran A，Lawm G，Kelly J，et al.Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2010，36（5）：828-835.

[12]邵聰，顾立学，梅永霞，等.重症加强治疗后综合症患者发生认知障碍的危险因素分析[J].中华危重病急救医学，2017，29（8）：716-719.

[13] Devlin J W，Skrobik Y，Gélinas C，et al.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain，Agitation/Sedation， Delirium，Immobility，and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU[J].Critical Care Medicine，2018，46（9）：e825-e873.

[14]韦秀霞，张秀伟，彭剑英，等.国外ICU后综合征的研究现状[J].中华护理杂志，2016，51（1）：84-89.

[15] Schandl A，Bottai M，Hellgren E，et al.Developing an early screening instrument for predicting psychological morbidity after critical illness[J].Crit Care，2013，17（5）：R210.

（收稿日期：2019-01-10） （本文编辑：张爽）