改良四步教学法在武汉市某医院血液净化中心临床技能教学中的应用

李俊华 宁勇 刘蔚 高红宇 肖芳

华中科技大学同济医学院附属同济医院内科，武汉，430030

临床技能在临床实践中占据重要地位。随着教学手段的更新，越来越多的院校建立了临床技能学习中心，采用模拟设备为医学生提供临床技能实践操作机会。但临床情况千变万化，面对的患者各有不同，临床技能的模拟教学不能全面模拟临床实际操作，临床技能的床边教学仍然是医学生及低年资医师培训中不可或缺的方法。然而，传统的临床技能床边教学往往安排在诊断学操作技能的理论知识学习后，学生旁观教师操作后进行自主操作，缺乏系统的临床技能床边标准教学体系。如何在相对不同的临床操作环境中建立标准的临床操作教学流程，是目前有待解决的问题[1-2]。

1 改良四步教学法课程设置

1.1 四步教学法介绍

四步教学法又称Peyton教学法，是20世纪90年代发展于欧洲的一种用于医学临床实践教学的方法，其讲授方法分为四步：①教师在不讲授演示过程的情况下进行操作，学生观看；②教师边演示边讲解操作步骤，学生观看；③学生复述操作步骤的同时教师进行演示；④学生在教师的指导下进行操作。对于不同知识层次的学生，要求掌握操作的程度可以不一。以颈内静脉穿刺置管术为例，对于本科医学生而言，这一操作较为复杂，可以仅达到四步教学中的第一及第二步，即仅观看教师操作及讲解；而对于住院医师及进修医师，可要求其掌握四步教学的全部内容，即从观看教师操作演示到可以在教师指导下进行独立操作[3]。

但是，Peyton教学法在临床教学应用中仍有其不足之处。首先，该教学法未能将临床技能操作的标准流程固定化，不同的教师进行演示时其操作习惯可能不同；其次，一些非操作性内容，如，操作前准备、与患者的沟通、对患者的人文关怀等，在操作教学中容易被忽略。该教学法还缺乏教学评价体系，不利于学生对每次操作优点及不足的总结，也不利于教师改进教学方法。因此，笔者在Peyton教学法的基础上加入了操作标准流程教学法及教学评价[4]，并对四步教学法中的第一步进行修改，总结出以四步教学法为主体的改良四步临床技能床边教学法(图1)，使其更适用于临床技能床边教学[5]。

1.2 改良四步教学法课程设置

1.2.1 建立某一临床技能操作的标准流程。在建立标准流程时，不仅要求具体操作步骤标准化，还要求将与患者的交流、沟通、操作前准备、操作过程中生命征监测、观察患者反应等人文关怀一并融入操作标准流程，形成一套完整的操作前、操作中、操作后的标准流程，教师在临床技能教学中，遵循统一的标准流程进行临床带教。

图1改良四步教学法课程方法学

1.2.2 四步教学法教学。依照前述设置的操作标准流程进行四步教学法教学。第一步，播放示教录像后，由教师以临床小课的形式讲授操作的适应症、禁忌症及标准操作流程。此步骤与传统的Peyton教学法稍有不同，目的在于兼顾临床医学生的学习习惯，让学生对该操作有感性认识后，以书面形式提出明确的操作步骤要求。第二步，由教师进行临床实际操作，演示过程中配合步骤讲解。第三步，教师进行临床实际操作，操作过程中由学生讲述标准流程。第四步，学生在教师的督导下进行实际操作。

1.2.3 教学评价。根据操作标准流程制定面向学生的教学评价表，对学生临床操作实践作出评价。在制定教学评价表的过程中，可根据操作中需要强调的重点设计得分，如要强调操作中对患者的人文关怀，可将操作前沟通、准备，操作中与患者的交流、操作重点、难点步骤等分别作为主要得分点进行设置，这样学生就能在操作中分清主次，更为关注需要重点注意的事项。同时，还要制定针对带教教师的评价表，由学生进行教学反馈，以利于教师改进教学方式，提高教学质量。

2 改良四步教学法教学优势

2.1 操作流程统一

在千变万化的临床个案中建立统一的标准操作流程，使临床床边技能教学可以遵循相同的操作标准。教师先建立的统一的标准操作流程，使其临床床边技能教学可以遵循相同的操作标准，为改良四步教学法打下理论基础，对培训医师的培养体现为流水线式培养，保证一致性及可重复性。

2.2 注重人文关怀

传统的临床技能教学以掌握技能操作为重点，忽略了医学人文教育。而改良四步教学法教学不仅体现在对操作流程、步骤的可控性上，亦体现在对操作前准备、医患沟通、操作中注意事项、对患者的人文关怀等不易进行模式化教学的项目上。尽管目前在诸如Simman等模拟人教学系统中也实现了操作流程的标准化，然而面对教学模具，即使在操作中强调人文关怀，学生也无法切身体会实战中的医患沟通及对患者的人文关怀。改良四步教学法标准流程中设置的相关项目及环节，使学生必须将这些易被忽视、却又非常重要的环节紧密结合到临床实际操作中。

2.3教学目标灵活

改良四步教学法针对不同的学生群可设置不同的教学目标，从临床见习生、实习生、住院医生到专科医生培训，针对每一临床技能均可制定不同的教学目标，适用范围广。改良四步教学法对本科实习学生的教学目标可放在前两步，以学生理解操作过程为主要目标，而对住院医师及进修医师(需要不久后在临床中能独立操作，保障医疗质量安全)，其教学目标相对严格，需要学生完全掌握颈内静脉穿刺置管术的基本步骤，能够独立完成穿刺操作。

2.4 教学反馈及时

教学评价体系可及时针对学生的临床操作给予反馈，使学生能更迅速、有效、准确地掌握相关临床技能。同时，教师评价体系有利于收集教学建议，改进教学方式方法，也是教师教学评定的依据之一。

3 改良四步教学法在临床技能床边教学中的实施及效果评价

3.1 教学实施

以武汉市某医院血液净化中心为教学试点，以颈内静脉穿刺置管术为教学内容，以掌握颈内静脉穿刺置管术这一临床操作为教学目标，编写了颈内静脉穿刺置管术的操作标准流程、小课讲授统一讲义(PPT)及操作评价评分表，并以在血液净化中心轮转的规范化培训住院医师及进修医师为教学对象，实施改良四步教学法。

3.2 效果评价

改良四步教学法教学一改传统床边临床技能教学缺乏操作流程的标准化、缺乏系统的步骤讲授及演示、缺乏对患者的人文关怀、操作细节不突出、缺乏对学生操作的可控性及对学生操作的反馈等不足，加强了学生对操作各步骤的理解及执行力，缩短了学生掌握颈内静脉穿刺置管术的时间，在操作评分中，采用改良四步教学法教学的学生教学操作评分，较采用传统床边技能教学的学生平均高出5.6分，在操作前准备、医患沟通及人文关怀项目上失分更少，故而也培养了学生对患者的人文关怀意识。学生对教师该教学方法的认知度高，满意度高，教学效果良好[6]。