吻合器痔上黏膜环切术后不同镇痛模式的效果比较

孔亮，孟秀荣，陈永军，李德刚，李桂英，张建林，纪伟，周洪

(北京市昌平区中医医院1.麻醉科；2.肛肠科，北京 102200)

吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作为治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔的重要手段已广泛应用于临床，如何减轻术后疼痛成为PPH推广的重要环节，故采取安全有效的术后镇痛尤为重要。静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)是临床常用的患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)模式。2015年6月—2016年8月，笔者观察不同镇痛模式在经吻合器痔上黏膜环切术后镇痛的应用，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经我院伦理委员会同意，患者及家属签署知情同意书。选择拟于腰硬联合麻醉下择期行PPH术患者60例，男女不限，年龄20～60岁，体质量指数18～25 kg·(m2)-1，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。根据术后不同镇痛模式，完全随机均分为PCIA组与PCEA组，每组30例。均无严重系统性疾病，无长期使用镇静药及阿片类药物等，精神、智力、听力正常。排除椎管内肿瘤、穿刺部位感染、近期服用抗凝药物等具有椎管内麻醉禁忌证者。 两组患者性别构成、年龄、体质量指数、ASA分级、手术时间等一般情况差异无统计学意义(表1)。

表1两组患者一般资料比较

组别例数性别男/例女/例年龄/岁PCIA组30161437±9PCEA组30151538±7组别体质量指数/[kg·(m2)-1]ASAⅠ级/例Ⅱ级/例手术时间/minPCIA组23±2181245±10PCEA组22±3191143±11

1.2麻醉方法 两组患者禁饮、禁食6 h，入手术室前均无术前用药。入手术室后常规监测无创血压(noninvasive blood pressure，NIBP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心电图(electrocardio-gram，ECG)，开放上肢静脉通路，给予面罩吸氧(6 L·min-1)，去枕平卧。术中所用器械均采用同种类型。取侧卧位，常规消毒后，行L3-4间隙穿刺，见脑脊液流出后(腰麻针尾缺口向头端)，以15 s·mL-1注入0.5%盐酸布比卡因重比重液(10%葡萄糖注射液1 mL+0.75%盐酸布比卡因2 mL)共2.5 mL，术中硬膜外不再追加药物。调整体位达到合适麻醉平面，摆成膀胱截石位开始手术，术中保持患者清醒。患者出手术室前接一次性PCA输液泵(上海博创科技有限公司)。术中如血压低于基础值的15%时给予麻黄素10～15 mg；心率低于50次·min-1时给予阿托品每次0.25 mg。

1.3镇痛方法 根据术后不同镇痛模式，完全随机均分为PCIA组和PCEA组，每组30例。PCIA组：术后静脉注射舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，背景输入剂量为2 mL·h-1，单次PCA量为1 mL，间隔时间15 min；PCEA组：术后硬膜外注射0.179%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼40 μg+0.9%氯化钠注射液至200 mL，背景输入剂量4 mL·h-1，单次PCA量为2 mL，间隔时间15 min，每日静脉注射托烷司琼5 mg。

1.4观察指标 观察记录术后6，12，24，48 h的Ramsay镇静评分(Ramsay score，RSS)、视觉模拟疼痛评分(visual analogue pain score，VAS)、舒适评分(body comfort rating scale，BCS)、改良Bromage分级。记录PCA 24、48 h内实际按压次数和有效按压次数。记录术后并发症发生情况，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制(术后监测SpO2<90%)、低血压(收缩压<80 mmHg或下降超过其基础值30%)、导尿管停留时间延长(超过48 h)。

Ramsay镇静评分量表：1分，不安静、烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，呼吸反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。VAS疼痛评分：0～1分，无痛；2～3分，轻度疼痛；4～5分，中度疼痛；>5分，重度疼痛。舒适度评分量表(BCS)：0分，持续疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分，深呼吸时亦无痛；4分，咳嗽时亦无痛。改良Bromage分级：0级，无运动阻滞，能自行抬起大腿；1级，不能抬起大腿；2级，不能屈膝；3级，不能屈踝关节。

2 结果

2.1手术后镇痛效果比较 术后12，24 h时，PCIA组Ramsay镇静评分、VAS评分明显高于PCEA组，BCS评分明显低于PCEA组(P<0.05)；术后6 h时，PCIA组Bromage分级明显低于PCEA组(P<0.05)，见表2。

2.2PCA按压次数的比较 PCIA组术后24，48 h实际按压次数、有效按压次数均明显多于PCEA组(P<0.05)(表3)。

表2两组术后镇痛效果比较

组别与时间Ramsay镇静评分/分VAS/分BCS/分Bromage分级/级PCIA组 术后6 h2.7±0.52.3±0.43.0±0.60.7±0.2 术后12 h2.6±0.33.4±0.42.7±0.50.6±0.2 术后24 h2.4±0.43.3±0.52.9±0.60.5±0.1 术后48 h2.2±0.12.2±0.12.2±0.10.4±0.1PCEA组 术后6 h2.6±0.42.2±0.53.1±0.71.1±0.3*1 术后12 h2.2±0.2*12.4±0.6*13.4±0.4*10.9±0.3 术后24 h2.0±0.3*12.3±0.3*13.5±0.3*10.8±0.2 术后48 h2.1±0.22.0±0.22.1±0.20.7±0.1

与PCIA组比较，*1P<0.05

Compared with PCIA group，*1P<0.05

表3两组PCA按压次数比较

组别与时间实际按压次数有效按压次数PCIA组 术后24 h 5±1 4±1 术后48 h 5±1 4±1PCEA组 术后24 h 2±1*1 2±1*1 术后48 h 2±1*1 2±1*1

与PCIA组比较，*1P<0.05

Compared with PCIA group，*1P<0.05

2.3术后镇痛不良反应比较 PCIA组术后恶心、呕吐5例，明显多于PCEA组的2例(P<0.05)；两组术后嗜睡、呼吸抑制、低血压、导尿管保留时间延长的发生率均差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

3 讨论

吻合器痔上黏膜环切术于1998年由意大利学者Longo首创，21世纪流行于国内，逐步成为中、重度痔的主要治疗手段。随着技术日臻成熟和经验积累，为达到良好的治疗效果，国内术者多将环切层下移至切除部分痔组织[1-2]，使吻合口更靠近齿状线。随之而来的是疼痛程度增加，尿潴留发生率亦相应升高。如何减轻PPH术后疼痛成为麻醉医生和外科医生共同关注的问题。

术后镇痛多选用PCA，主要采用静脉和硬膜外镇痛两种模式。PCIA以阿片类药物为主，存在应用剂量增大，不良反应亦随之增加的缺点。PCEA因运动阻滞使其临床应用受到限制。小剂量阿片类药物复合局麻药应用于硬膜外输注，既能增强镇痛效果，又可减少局部麻醉药用量。甲磺酸罗哌卡因是近期应用较广的国产长效酰胺类局麻药，其作用与等摩尔浓度的盐酸罗哌卡因相似，具有良好的运动与感觉分离特性，且药理学作用更稳定，临床应用安全有效。舒芬太尼因强大的镇痛作用，持续时间长，适用于硬膜外自控镇痛[3-6]。

国外日间PPH手术已见相关报道[7]，但限于国内医疗环境，目前我院PPH手术仍以住院手术为主。本研究采用0.179%甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼40 μg硬膜外镇痛显示了良好的镇痛效果，此与国外报道相一致[8-9]。高浓度的局麻药可直接通过血脑屏障作用于中枢，引起一系列并发症[10-15]，故本研究采用低浓度甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛策略。PCIA组发生术后恶心、呕吐的患者明显多于PCEA组(P<0.05)，与国内研究相似[16-19]。两组术后嗜睡、呼吸抑制、低血压、导尿管保留时间延长的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究采用了较低浓度的局麻药复合舒芬太尼有关。

表4 两组术后镇痛不良反应比较

与PCIA组比较，*1P<0.05

Compared with PCIA group，*1P<0.05

本研究显示，PCEA用于经吻合器痔上黏膜环切术后镇痛，可提供更好的舒适度，优于PCIA。