不同肝功能Child-Pugh分级全身麻醉患者丙泊酚诱导及麻醉效果

周萍，周伟，张强

(河南省濮阳市油田总医院手术麻醉科，濮阳 457001)

肝硬化是多种慢性肝病发展的晚期阶段，患者肝功能均有一定程度损伤，对麻醉药物耐受性降低。手术过程中麻醉师较难掌握麻醉深度及用药量，易增加手术风险[1]。目前临床对肝硬化患者麻醉诱导用药主要是由临床经验决定，缺乏统一标准。因此，如何保证肝硬化患者术中麻醉诱导平衡、提高麻醉精确性，对增加手术安全性有重要意义。丙泊酚靶控输注是临床麻醉常用的方式，丙泊酚具有起效快、麻醉诱导及苏醒迅速、并发症少等特点，临床应用广泛[2]。靶控输注给药可迅速达到靶浓度，麻醉过程平稳，易于掌控麻醉深度[3]。笔者探讨不同肝功能Child-Pugh分级全麻患者达到所需镇静效果时的有效效应室靶控浓度，为麻醉师控制麻醉深度及用药量提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 将2014年3月—2016年3月126例肝硬化择期腹部手术患者按Child-Pugh肝功能分级[4]分为A组(Child-Pugh A级)、B组(Child-Pugh B级)、C组(Child-Pugh C级)各42例；另选取42例肝功能正常择期腹部手术患者为对照组。经医院伦理委员会审查批准。纳入标准：①A组、B组、C组均符合肝硬化诊断标准[5]，等待进行择期腹部手术治疗，对照组经肝功能检查正常，等待进行择期腹部手术；②年龄18～80岁；③患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①严重心脑血管疾病；②长期镇痛、镇静药物或神经系统类药物用药史；③对本研究相关药物过敏者；④精神功能障碍者。4组患者性别、年龄、体质量指数、术中出血量、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2麻醉方法 全部患者麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，入手术室后开放外周静脉通路，静脉滴注乳酸林格液10 mL·kg-1，常规行心电监护、无创血压、动脉血气监测。患者额面部采用无菌纱布清洁后，将脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)专用电极贴于相应位置，严格按照说明书进行操作，采集BIS值。患者均静卧5 min，记录清醒时BIS值、血流动力学指标变化、动脉血气监测指标。全部患者采用丙泊酚效应室靶控输注模式进行诱导，初始浓度设定为1.0 μg·mL-1，然后以每2 min增加0.5 μg·mL-1的速度输注丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H2012331，规格：50 mL：1.0 g)，由具有10年以上临床经验的麻醉科医生观察患者意识状态，同时对患者进行警觉镇静(observer assessment of alertness/sedation，OAA/S)评分，至轻拍患者身体无反应且睫毛反射消失(改良OAA/S评分≤1分)[6]，记录此时丙泊酚效应室浓度、BIS值及呼吸循环参数、血流动力学指标变化。之后靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：每支1 mg)4 ng·mL-1，静脉推注顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：每支10 mg)0.2 mg·kg-1，3 min后行气管插管，连接麻醉机，给予机械控制通气，进行外科手术。

1.3观察指标 术前检测4组患者肝功能代谢指标，空腹采集静脉血3 mL，3000 r·min-1离心10 min后，取上清液于冻存管中，保存于-20 ℃冰箱中。采用迈瑞BS-330E全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(T-BiL)含量，采用希森美康CA-1500全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。记录进入手术室后、丙泊酚诱导时改良OAA/S评分≤1分时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、丙泊酚效应室浓度、BIS值。记录麻醉诱导期间血流动力学事件发生率。

2 结果

2.14组患者术前ALT、AST、ALB、T-BiL、PT比较 4组患者ALT、AST比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组、A组、B组、C组ALB含量依次呈显著递减趋势，T-BiL、PT含量总体上呈显著增加趋势(P<0.05)。见表2。

2.24组患者血流动力学、动脉血气监测指标、BIS及丙泊酚效应室浓度比较 4组患者OAA/S评分≤1分时SBP、DBP、MAP、BIS均明显低于基础值(P<0.05)。对照组、A组、B组、C组SBP、DBP、MAP及丙泊酚效应室浓度均呈明显降低趋势(P<0.05)。4组患者间HR、SaO2、PaCO2、PaO2比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表14组患者基线资料比较

组别男女例年龄/岁体质量指数/[kg·(m2)-1]术中出血量/L手术时间/h对照组251746.95±7.8221.54±2.050.35±0.143.66±0.76A组271547.34±8.9021.95±2.340.37±0.143.72±0.72B组241849.21±8.6522.05±2.410.38±0.153.77±0.77C组202246.24±7.3522.62±2.570.40±0.163.84±0.73

表24组患者术前ALT、AST、ALB、T-BiL、PT比较

组别ALTAST(U·L-1)ALB/(g·L-1)T-BiL/(μmol·L-1)PT/s对照组38.12±9.1637.42±10.9642.26±3.299.86±3.6711.29±1.05A组38.34±10.4737.15±12.6834.15±2.95*115.75±3.50*111.42±1.35B组39.05±11.8740.12±13.0430.14±1.57*1*223.58±3.97*1*212.71±1.62*1*2C组35.58±4.3236.10±3.8525.18±1.30*1*2*335.34±4.68*1*2*313.50±1.85*1*2*3F1.0911.058369.803321.50221.116P>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

与对照组比较，ALB：*1t=11.894～31.291，T-BiL：*1t=7.527～27.765，PT：*1t=4.767～6.733，均*1P<0.05，；与A组比较，ALB：*2t=7.777～18.033，T-BiL：*2t=9.588～21.724，PT：*2t=3.964～5.886，均*2P<0.05；与B组比较，ALB：*3t=15.770，T-BiL：*3t=12.419，PT：*3t=2.082，均*3P<0.05

Compared with control group, ALB：*1t=11.894-31.291, T-BiL：*1t=7.527-27.765, PT：*1t=4.767-6.733, all*1P<0.05；compared with A group, ALB：*2t=7.777-18.033, T-BiL：*2t=9.588-21.724, PT：*2t=3.964-5.886, all*2P<0.05；compared with B group, ALB：*3t=15.770, T-BiL：*3t=12.419, PT：*3t=2.082, all*3P<0.05

2.34组患者麻醉诱导期血流动力学事件发生率比较 B组、C组低血压发生率显著高于对照组(P<0.05)。A组、B组心动过缓及心律失常发生率显著高于C组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

肝硬化是由于各种致病因素作用于肝脏，引起肝实质弥漫性损伤，导致肝细胞发生炎症反应、使其纤维化、变性、坏死，严重损伤肝功能，引发多种并发症。随着肝硬化病程延长，肝功能损伤逐渐加重，目前临床常采用肝功能Child-Pugh分级评估肝功能，可较好地反映疾病引起的全身变化，在临床中得到广泛应用[4]。近年来研究显示[7]，肝硬化后肝功能损伤程度会对丙泊酚药效产生影响。本研究主要探讨不同肝功能Child-Pugh分级全麻患者达到所需镇静效果时的有效效应室靶控浓度，为麻醉师控制麻醉深度及用药量提供参考。丙泊酚靶控输注给予一种新的给药方式，易于调控麻醉深度，且麻醉过程平稳。有麻醉学者认为可在此基础上追求精确麻醉，BIS是目前评估麻醉深度较为理想的指标，可为追求精确麻醉提供一定临床依据[8]。本研究结果显示，当OAA/S评分≤1分时，4组患者BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。胡利国等[9]研究发现，当BIS值维持在45～55范围内，可明显抑制全麻气管插管的应激反应，对维持循环状态稳定有重要意义。本研究中4组患者大部分BIS值均45～55，少数患者BIS值55～70，分析原因可能与BIS值滞后性有关。

研究结果显示肝硬化患者肝功能Child-Pugh分级程度增加，则全麻诱导时产生同样镇静效果的丙泊酚用量越少。对照组、A组、B组、C组的ALB、SBP、DBP、MAP及丙泊酚效应室浓度均呈降低趋势，T-BiL呈增加趋势，提示随着肝硬化患者Child-Pugh肝功能分级程度增加，肝功能损伤加重，ALB降低，T-BiL升高，血流动力学稳定性也降低，但丙泊酚用量减少，镇静效力逐渐增强[10]。分析原因可能如下：①肝脏是人体内产生白蛋白的唯一器官，当机体处于正常生理状态下，丙泊酚的血浆蛋白结合率高，为98%左右。研究显示[11-12]，ALB有特异的结合部位，可选择性地与丙泊酚结合，但是当发生肝硬化且肝功能受损时，机体ALB含量明显降低，而且ALB的结合部位性质发生改变，ALB与丙泊酚结合率明显降低，血浆中游离丙泊酚含量明显增高。而丙泊酚的作用原理是只有在游离状态下才可通过膜结构到达靶位点，并发挥药物活性[13]，故肝硬化患者丙泊酚游离浓度增加是药效增加的重要原因，且随着肝功能Child-Pugh分级程度增加，药效更加显著。②肝功能正常时，人体胆红素含量较低，而发生肝硬化或肝功能损伤加重时，机体内间接胆红素增加，可造成大脑中神经递质及其受体异常，引起神经功能障碍，还可能诱导ALB结合部位变构[14-15]；另外其还可竞争性抑制ALB与丙泊酚结合，对增加丙泊酚药效有一定作用[16-17]。③血流动力学。肝脏对药物的清除作用主要与肝细胞生物转换、肝血流量及内分泌功能等影响有关，其中肝细胞内分泌功能及生物转换受肝血流量影响较大[18]。肝脏是一个具有双重血供、且血供丰富的器官，但其本身调节血管的收缩能力较微弱，而在肝硬化病情发展及肝功能损伤程度增加的过程中，机体丧失大量肝血管床并形成再生结节可造成肝内回流受阻、静脉闭塞，进而增高门静脉压力[19]。而门静脉持续处于高压状态则会增加静脉回流，导致肝脏对药物的清除能力降低。因此肝功能Child-Pugh分级程度增加，肝脏对药物的清除能力降低，全麻诱导时产生同样镇静效果的丙泊酚用量减小，有利于增加丙泊酚药效。

表34组患者血流动力学、动脉血气监测指标、BIS及丙泊酚效应室浓度比较

组别与时间SBPDBPMAPmmHgHR/(次·min-1)SaO2/%对照组 基础值136.25±7.1689.62±4.7992.62±4.3183.10±6.2598.62±1.65 OAA/S评分≤1分时109.26±5.35*175.35±3.04*181.43±2.65*179.62±5.1397.46±1.59A组 基础值137.20±9.8789.12±4.3491.42±4.1582.97±5.3498.49±1.70 OAA/S评分≤1分时102.34±5.10*1*273.12±2.89*1*278.34±1.98*1*278.64±5.1497.50±1.47B组 基础值135.97±9.6888.95±4.6791.35±4.8782.69±5.1098.71±1.57 OAA/S评分≤1分时97.18±4.12*1*2*370.34±2.15*1*2*374.67±2.10*1*2*378.24±5.6797.42±1.51C组 基础值136.02±9.4388.72±4.5391.79±3.9882.47±5.0598.59±1.62 OAA/S评分≤1分时93.47±3.95*1*2*3*466.43±2.04*1*2*3*470.15±1.87*1*2*3*477.97±6.1097.34±1.46组别与时间PaCO2PaO2kPaBIS丙泊酚效应室浓度/(ρB·μg-1·L-1)对照组 基础值6.47±0.2012.99±0.1994.34±5.65— OAA/S评分≤1分时6.33±0.1812.89±0.1850.34±4.37*12.90±0.62A组 基础值6.49±0.2213.10±0.2397.72±1.38- OAA/S评分≤1分时6.33±1.9012.85±0.1950.98±6.10*12.37±0.51*2B组 基础值6.49±0.2113.01±0.1994.46±5.79— OAA/S评分≤1分时6.34±0.2012.87±0.2050.67±5.02*12.02±0.45*2*3C组 基础值6.50±0.2212.99±0.2094.42±5.67— OAA/S评分≤1分时6.77±0.6812.81±0.1750.92±5.10*11.78±0.37*2*3*4

与基础值比较，SBP：*1t=19.570～26.972，DBP：*1t=16.301～29.076，MAP：*1t=14.333～31.892，BIS：*1t=35.016～39.922，均*1P<0.05；与对照组比较，SBP：*2t=6.067～15.388，DBP：*2t=3.445～15.790，丙泊酚效应室浓度：*2t=4.278～10.053，均*2P<0.05；与A组比较，SBP：*3t=5.101～8.911，DBP：*3t=5.002～12.256，MAP：*3t=8.241～19.489，丙泊酚效应室浓度：*3t=3.335～6.069，*均3P<0.05；与B组比较，SBP：*4t=4.213，DBP：*4t=8.550，MAP：*4t=10.417，丙泊酚效应室浓度：*4t=2.670，*4P均<0.05

Compared with basal value, SBP：*1t=19.570-26.972, DBP：*1t=16.301-29.076, MAP：*1t=14.333-31.892, BIS：*1t=35.016-39.922, all*1P<0.05；compared with control group, SBP：*2t=6.067-15.388, DBP：*2t=3.445-15.790, compartment concentration of propofol：*2t=4.278-10.053, all*2P<0.05；compared with A group, SBP：*3t=5.101～8.911, DBP：*3t=5.002～12.256, MAP：*3t=8.241-19.489, compartment concentration of propofol：*3t=3.335-6.069, all*3P<0.05；compared with B group, SBP：*4t=4.213, DBP：*4t=8.550, MAP：*4t=10.417, compartment concentration of propofol：*4t=2.670, all*4P<0.05

本研究还显示，肝硬化患者肝功能Child-Pugh分级程度增加，诱导期间低血压的发生率也随之增加。A、B、C组低血压发生率依次增加，但组间比较，差异无统计学意义，可能与样本量偏小有关。B、C组低血压发生率显著高于对照组，C组心动过缓及心律失常发生率显著低于A、B组，B组、C组患者丙泊酚靶控输注时可产生更高的血药浓度，对心功能有明显抑制，增加低血压风险，并且需要增加心率来代偿，故心动过缓发生率明显降低，心律失常风险增加。肝硬化患者肝功能Child-Pugh分级程度增加，全麻诱导时产生同样镇静效果的丙泊酚用量减小，需重视诱导期间低血压的发生。不同肝功能分级患者所需的有效效应室靶控浓度不同，分级越高，所需有效效应室靶控浓度越低，有利于指导麻醉过程中丙泊酚用量；且肝功能分级越高，所需有效效应室靶控浓度越低的原因与机体ALB、T-BiL含量及血流动力学稳定性有关，进一步为临床指导术中丙泊酚用量提供参考，增加手术安全性。

表44组患者麻醉诱导期血流动力学事件发生率比较

Tab.4Comparisonoftheincidenceofhemodynamicseventsduringanesthesiaintroductionamongfourgroupsofpatients

组别例数低血压例%心动过缓例%心律失常例%对照组4212.3837.1424.76A组42614.29*1819.05716.67B组42819.05*1921.43819.05*1C组421126.19*112.38*2*312.38*2*3

与对照组比较，低血压：*1χ2=3.896～9.722，心律失常：*1χ2=4.086，均*1P<0.05；与A组比较，心动过缓：*2χ2=6.098，心律失常：*2χ2=4.974，*2P<0.05；与B组比较，心动过缓：*3χ2=7.265，心律失常：*3χ2=6.098，*3P<0.05

Compared with control group, hypotension:*1χ2=3.896-9.722, arrhythmia：*1χ2=4.086,*1P<0.05；compared with A group, bradycardia：*2χ2=6.098, arrhythmia：*2χ2=4.974,*2P<0.05；compared with B group, bradycardia：*3χ2=7.265, arrhythmia：*3χ2=6.098,*3P<0.05

综上所述，临床麻醉医生需要更准确地评估患者肝功能Child-Pugh的分级程度，准确把握术中丙泊酚的应用，避免出现诱导期间患者低血压等不良事件的发生，从而提高手术安全性，改善预后。