市、县、乡三级托管式医联体的构建路径探索*

谢钢

(宜宾市第一人民医院财务科，四川省宜宾市 644000)

2015年3月，国务院办公厅发布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(国办发〔2015〕14号)。2017年4月，国务院办公厅又发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，均强调要以提升基层医疗卫生机构服务能力、理顺双向转诊流程为重点,不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制,逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,推动构建分级诊疗制度,实现发展方式由“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变[1]。在此背景下，全国各地纷纷根据自身条件与医疗需求，逐步形成了城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网等多种形式的医联体组织模式。特别是在地市级以上城市由三级公立医院牵头，联合基层医疗机构形成资源共享、分工协作的医联体管理模式，实现了资源共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带的合作，并在集团联合体内逐步形成规范一致的管理和服务，达到预防保健、卫生服务、医疗救治全程服务一体化，有效缓解了“看病难，看病贵”的社会诟病[2]。该种医联体的服务模式经过不断尝试和探索，已取得显著成效，正逐步被社会各界所认同和接纳。

1 托管式医联体的选择

目前，我国医联体的结合方式主要有三种，分别是契约式医联体、兼并式医联体和托管式医联体(见表1)，不同结合方式的医联体在资产归属、行政管理、资源调配、运行成本、结合程度等方面存在显著不同。

表1 三种不同结合方式的医联体比较

结合当前我国医疗卫生服务体系的实际情况，契约式医联体的运行成本最低，但松散的组织结构未能形成有效的互动机制，这种“医联体”徒有其名；兼并式医联体虽然结合程度高，但兼并成本过高，且无法妥善解决行政管理、人员编制、财政预算等问题，运行的难度和阻力非常大；选择托管式的医联体，即根据托管协议，在不影响各级医疗机构行政隶属和资产所有权的前提下，整合现有医疗资源，实行人、财、物的统一管理[3]。由此可见，托管式医联体突破原来医疗机构“分级管理”和“分灶吃饭”的传统体制，用政府主导的“托管方式”将三级医院、二级医院、基层医院紧密捆绑在一起，结合成为拥有共同利益和责任的“一家人”[4]。这样，在沟通交流、业务开展上更为顺畅(见图1)。

图1 托管式医联体结构图

2 托管式医联体的研究现状

在国外，澳大利亚、日本、美国、新加坡等国家都有组建托管式医联体的成功经验，因其可操作性与良好的决策效率受到了广泛欢迎。澳大利亚政府按区域把包括社区卫生服务中心、康复保健中心、家庭护理院、老年护理院、高端医疗设备检查和检验中心等所有医疗资源划拨给大型公立医院，统管区域内的医疗资源；美国医院集团(HCA)通过与公司签订合同，按照医院意愿输入先进的管理方法、运营机制以及技术支持，经营和管理被托管医院，达到资源合理配置，使其快速成长为美国最大的营利性医院连锁集团[5]。美国学者Kim YK通过分析不同结合方式对医院内外环境和绩效数据的影响，指出托管式的医疗业务纵向联合可以提高服务效率，降低医疗成本。

在中国，根据深化医药卫生体制改革的精神，在全国范围确定了试点城市进行公立医院改革。在医联体的试点改革中，选择托管式医联体的有：青岛大学医学院松山医院联合体、锦州医科大学附属第一医院医联体、宜宾市第一人民医院医联体等。其中宜宾市第一人民医院医联体在逐层托管的基础上，将市、县、乡三级医疗机构组成一个管理运行一致、技术操作规范、服务标准统一的整体，通过实施政府主导集中治理、人财物统一集权管理、明确参与方角色定位、完善配套政策、搭建信息平台等一系列措施，建成分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的医疗服务体系。经过实践运行，取得了创新工作机制、提升服务效率、增强医疗服务保障能力的效果。

3 托管式医联体的现实意义

3.1 突破行政壁垒，整合区域医疗资源

托管式医联体必须在政府的主导下，采用托管方式将基层医疗机构的人事调配权、财务管理权和经营决策权委托给上一级医疗机构形成紧密型医联体，并成立理事会统一调配联合体内的所有医疗资源。虽然联合体内的成员之间产权和所有权独立，但是实现了理事会集权管理，可以有效整合人才队伍、设备物资等，达到优势互补，提高区域内医疗资源的使用效率，同时还协调产生了更多共同利益[6]。

3.2 人才双向流动，提升医疗技术水平

章程规定理事会有调配医联体内人力资源的权利，意味着医联体内的人员在上下级医院之间可以柔性流动。上级医院可以指派技术骨干定期到基层医院诊疗帮扶，服务基层百姓；基层医院也可以选送培养对象到上级医院业务学习，提高专业技能。

3.3 实现分级诊疗，减轻患者经济负担

由于大医院的虹吸效应，常常出现三级医院“车水马龙”，而基层医院“门可罗雀”的现象。根据病种分析，在三级医院有62%的就诊患者可分流到二级医院，由此能够节省46%的医疗卫生费用。按照医联体内明确的协作机制和收治要求，可以形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。同时，在联合体内建立双向转诊绿色通道和检查结果互认机制，在保证医疗卫生服务质量的同时，也节省了医疗费用。

3.4 突出医改重心，促进就医的可及性

现阶段，医改的重心是“保基本、强基层、建机制”，而托管式医联体恰好是落实该项工作的具体表现。市、县、乡三级托管式医联体可以在同一个区域的不同医疗机构之间提供全程跟踪式的医疗服务，患者根据病情在不同的医疗地点完成不间断的连续性治疗。逐步实现基本医疗和公共卫生服务在内的卫生服务均等化目标，保障了人民群众看病就医的公平性，满足了农村居民的基本医疗需求。

4 组建托管式医联体的步骤

4.1 形成政府主导的集中治理模式

地市级三级医院、县级医院、乡镇医院若要通过纵向托管方式，联合形成紧密型上下联动的医疗联合体，只有以政府主导下的行政手段，在维持各自医院的性质、隶属关系、人员身份和职责，以及各级财政投入等政策不变的基础上，通过签订托管协议，在政策允许的范围内将基层医院的人力资源、财务物资等移交并委托上级医院进行统一管理。为了形成合力，有效履行托管的责任和义务，应按照章程成立医联体理事会，作为医联体的最高组织形式和决策机构，负责医联体所属医疗机构总体发展规划、资源调配、专科建设、人员培养等事项的决策管理，以及定期讨论和解决医联体运行中出现的问题。通常医联体理事会设理事长1名(由牵头医院院长担任)，副理事长若干名(由其余二级以上医院负责人担任)，共同负责理事会工作。设常务理事若干名，成员由医联体内各医院负责人及相关代表组成。理事会下设秘书处，负责理事会的日常工作，办公地点设在牵头医院内，设秘书长1名及副秘书长1～2名，由理事长提出拟任人选，报理事会审核批准；成员若干名，由各成员单位指定专门联络人组成。

4.2 实行人、财、物的统一集中管理

托管式医联体的主要特征就是能够对人、财、物进行集中统一管理。因此，将下级医院托管给上级医院，其实就是让理事会具备安排部署和统一调配医联体内所拥有资源的权利。其中包含：

(1)组织人事管理。按照医联体章程的规定，理事会是整个医联体运营决策的最高管理机构。理事会可以根据工作需要创新人事管理，建立与医联体相适应的组织人事制度：①讨论各级院长及副院长的候选人名单，再推荐给当地组织人事部门或卫生行政主管部门按照规定程序进行任命；②各级医院的中层干部由理事会直接考核及聘任，再报卫生行政主管部门备案；③会同人力资源社会保障部门和卫生行政主管部门，公开招聘专业技术人员，并对专业技术人员统一管理、调配和考核，拓展医务人员职业发展空间。

(2)汇总财务收支。加盟医联体内的各级医院具有独立的法人主体地位，按照目前的会计制度应作为会计主体进行财务核算和报表编制。但是作为同一区域范围内由各级医院组合形成的医联体而言，其实就是一个医疗集团单位，虽然不具有法律主体地位，却仍然是一个会计主体。因此在会计期末，还应汇总联合体内各医院的财务收支，编制调整分录和抵消分录，形成合并财务报表，反映医联体的整体财务状况。

(3)调配资源供应。在医联体范围内，若对可调配资源进行集中采购、统一供应，可以降低整个医联体的运行成本，提供更加高效的医疗卫生服务。因此通常采用医联体后勤集中采购平台，对物业管理服务、药品、器材、设备等进行批量选购，再配送到医联体中的各级医院。由于采购数量大，能够得到更加优惠的价格，大大降低采购成本。并且，在医联体内根据实际需要相互调剂闲余设备或共享医疗资源，避免重复采购，有效减少闲置和浪费。

(4)完善绩效考评。医联体理事会要和当地人社部门和卫生行政主管部门共同建立医联体绩效考评机制，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制政策。在绩效考评中，将上级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，积极推进市、县、乡三级医院薪酬制度改革。

4.3 明确各参与方的角色定位

由于托管式医联体内的各级医院关系紧密，收益分享、风险分担，可以有效整合资源，相比松散式医联体更容易促进分级诊疗制度与体系的建立。因此，明确医联体内各参与方的功能定位和职责分工，是医联体顺利运行的基础。

(1)政府和相关管理部门：托管式医联体只有得到当地政府及相关管理部门的认可和支持，方可“名正言顺”地开展工作。当然，托管式医联体作为一种新型医疗组织模式，起主导作用的政府及相关管理部门必须创新管理方式，切实履行规划、准入、调控和监管职能，在医联体的建设和实践过程中发挥主导作用。并从行政层面核准托管行为，才能够摆脱市、县、乡三级行政区域规划的束缚，让不同级别的医疗机构跨越区域限制，组成一个“大家庭”。

(2)地市级核心龙头医院：按照理事会确定的任务分工，作为医联体中最上级的核心医疗机构，必须是区域内具有影响力的三甲医院，其医疗技术、管理水平处于先进水平，具备处置疑难复杂疾病和危重病症的能力，掌握高水平的医疗技术，管理能力和方式领先。因此，地市级核心龙头医院要发挥其区域影响作用，能在技术和管理上指导下级，将优势资源输送到托管的医院，实现价值延伸和品牌再造。

(3)县级次核心基层医院：作为医联体中联接上级和下级医院的次核心基层医院，具有承上启下的纽带作用。选定的次核心基层医院应具备开展常规诊疗技术的能力，在县域范围内能承担一般疑难复杂疾病、急诊和常见多发病的诊疗，以及对所有一级医院(乡镇和社区卫生院)的业务指导，能在其次核心的地位上，将优质、快捷的医疗救治服务辐射到联合体内各乡镇(社区)卫生院的就诊患者。

(4)其他县级、乡镇(社区)卫生院：处于最基层的其他县级、乡镇(社区)卫生院是收治广大患者的首诊医疗机构，具备普通疾病防治、康复理疗、疾病筛查与转诊、预防保健等基础性工作的能力，能够承担常见病、多发病诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗技术和康复、护理等治疗。

4.4 配套措施，完善协同功能

政府各部门必须从顶层设计上敢于打破行政壁垒，在不改变资产所有权的基础上，将原隶属于各级医院的人事、财务、物资等管理权移交给联合体理事会，是推进医联体的运行和发展的关键。同时，政府各部门还要根据区域性差异，营造医联体正常运行的环境，及时配套管理办法和弥补相关制度的缺失，使医联体的运行有章可循、有据可依。

(1)市、县、乡各级政府保持对行政管辖医院的经费投入不变，政策补偿到位，让医院继续享受非营利性公益事业的各项特殊政策。

(2)市、县、乡各级医院在所属行政区域内履行公益责任，承担属于自身的医疗服务职责，执行当地核定的医疗价格标准，满足人民群众对卫生健康的不同需求。

(3)各级医院所获得的专项经费必须专款专用，按照资金预算用于既定项目，不得相互挪用和调配，充分发挥项目资金的使用效益。

(4)严格制定并执行分级诊疗政策，实现各级医院之间转诊的绿色通道畅通和检查结果互认。并借用信息共享平台，实现资源共享，提高医联体的运行效率和服务能力。

(5)医保管理部门支持病人在医联体内不同级别的医院之间完成连续的、一体化的医疗流程，不会因为转诊向病人重复收取住院门槛费用，有效降低病人医疗费用。

(6)医联体理事会秘书处将医务人员的执业地点在卫生行政主管部门注册备案后，医务人员在联合体内各级医院开展医疗服务活动均属于依法执业范畴。

总之，建立在托管基础上的紧密型医联体把区域内原有的医疗资源进行更好的配置、重组，将零星分布的医疗机构有机衔接起来，更能够充分利用有限的医疗资源，实现城乡居民医疗服务均等化，发挥区域协作的巨大作用，有效提升基层医疗机构的技术水平。需要注意的是，紧密型医联体的建设不是一个静态的衔接过程，而是一个结构完整、决策自主、政令通畅、绩效考核等完整要素的动态联接。这需要在市、县、乡三级医疗机构的共同发展之间找到平衡点，将不断提高医联体的运行效率及服务质量作为推进医联体改革的持续动力，即一切以病人需求为导向，满足群众日益增长的医疗健康需求，这才是基于托管模式构建紧密型医联体的最终目标[7]。