危重症患者经鼻气管插管护理中的伦理问题剖析

张晓珊，梁桂兴，曾金妹

(广东省中医院大院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510120，zhangxiaoshan99@163.com)

经鼻气管插管(Nasotracheal Intubation,NTI)是气管内插管术的一种，是保障危重症患者通气的治疗方式之一，对于挽救危重症患者的生命、改善生命质量、提升救治水平、缓解危重患者的病情起到了十分重要的作用[1]。危重症患者在治疗和抢救过程中，由于病情危重，护理人员经常会遇到很多伦理困惑，如何在治疗期间兼顾对患者的关怀？护理人员在面对这一系列与生命质量相关的伦理冲突时，应如何决断。本文对经鼻气管插管的危重症患者护理中出现的伦理问题进行探讨，以期为临床的护理人员提供借鉴和帮助。

1 经鼻气管插管的临床应用

在临床中经鼻气管插管一直受到护理人员的重视，其操作方法可分为经鼻明视插管术、经鼻盲探气管插管、纤维支气管镜介导的经鼻气管插管以及盲探气管插管装置引导的经鼻气管插管等[2]。对于需要长期呼吸机支持治疗的危重症患者来说，经鼻气管插管对于其咽部的压迫较轻，易于固定，所以在临床中应用较多。但是，在对患者进行经鼻气管插管时也会引发一些并发症，如因导管较长，引流中痰痂堵塞导管，患者出现呼吸急促、发绀等症状[3]，所以，在对危重症患者进行经鼻气管插管的治疗时，采取及时有效的护理是十分必要的。马姗[4]对经鼻气管插管的37人进行舒适度调查，其中，25人轻度不舒适，9人中度不舒适，2人重度不舒适，1人极度不舒适，且其不舒适主要表现在生理方面(口干、口渴、气管插管、卧位不适、吸痰等)、心理方面(沟通障碍、恐惧焦虑 )、社会方面(缺乏亲情支持)和环境方面。

2 经鼻气管插管危重症患者护理中的伦理问题

人的健康或疾病是生物因素、心理因素以及社会因素交互作用的结果。在对危重症患者进行经鼻气管插管时也会出现一些护理伦理问题，分析如下。

2.1 心理无助，渴求帮助

经鼻气管插管虽然创伤小，易耐受，但80%的患者感觉不能说话而非常痛苦，甚至有时会拔管。晁会等[5]表示患者的恐惧与焦虑来自于对手术、麻醉、护理的无知。任永红[6]认为患者由于对自己病情的担忧和插管不适带来的极大的心理压力, 患者最需要的是安全、有效的沟通, 特别是心理安全的需要。Chlan LL[7]调查显示多于90%的机械通气患者对病情治疗、呼吸机应用的危险性产生焦虑情绪。患者所有的行为无论多么微小都可能是其寻求帮助的呐喊。因此，护士应密切注意患者的动作和面部表情 ,以便更多地理解患者的需要和感受。同时，也要防止语言不当对患者造成伤害，要真诚地关心、体贴患者的言行以减轻其痛苦。

2.2 患者及家属的知情同意权

在护理实践中，患者及其家属对于病情的了解相对不全面，而知情同意是护理人员的重要工作内容，患者有了解和掌握自己真实病情的权利。RICU实行封闭管理，所以在这种特殊情况下，家属往往十分渴望了解患者的情况，在这种伦理困境中，护理人员高度的职业责任感、道德感以及自身的价值观和伦理意识显得十分重要。在现代诊疗过程中，患者对知情同意权越来越重视，在各种重要的诊疗活动中,医生都要同患者沟通和交流，并取得同意，特别是保障危重症患者的知情同意权更为重要[8]。经鼻气管插管技术经过多年的临床实践和广泛的应用，证实有较高的安全性，但因为每位患者健康状况不同、个体具有差异性，所以可能会出现不同的并发症，如软组织损伤、气管炎等。且RICU 的患者均经历了大手术，可能会在意识不清晰的情况下进行气管插管，这时患者及其家属的知情同意工作更显迫切。

2.4 患者维持生命尊严的选择

危重症患者在接受治理期间，医护人员利用自己的专业知识和技术对患者实施干预，以期为患者提供最佳的治疗和延长生存期。有的经鼻气管插管患者在生命末期饱受插管痛苦，自己希望可以拔管，平静地走完生命的最后一段路，但是家属却想要为患者争取较长的生存期。有的气管插管患者属于病情可逆患者，但有可能因为种种原因想要放弃插管或者提前拔管，这时护理人员就会在维持患者生命尊严与质量和为患者争取生存期之作却出抉择。马小川等[9]分析了不同情况下的ICU患者维持生命尊严、质量与争取短暂生存期的选择，认为医生应根据不同程度的病情制定适合患者的医疗决策, 医生在为患者争取生存时间的同时也应当权衡患者的生命尊严和生命质量。张新庆等[10]通过案例从多视角、跨学科、跨地域的视角开展讨论患者在遇到尊严与生存冲突时的伦理难题，认为医生仍要尽自己一切努力去救治患者, 要尽可能去理解患者及家属每一个决定的背后的对待生命、尊严的看法。

2.5 需要亲情支持

患者家属作为治疗的参与者，由于患者在治疗期间的病痛也会给其带来心理上的变化，会出现恐惧、绝望、焦虑等心理问题，所以对家属进行心理疏导显得十分重要。危重症患者需要家属的照顾，对于无行为能力的患者更需要家属的关心和照顾，家属在长期的照顾和经济压力下会产生心理问题。马姗等[4]认为经鼻气管插管高龄患者的社会不舒适感更明显，可能与监护室封闭式管理在情感上缺乏家人的陪伴和支持，在经济上有所担忧的情绪有关。

3 对策

3.1 注重心理护理，减少心理性问题

危重症患者在治疗期间因为治疗及陌生的环境会给其造成心理不适，所以家属和护理人员要多给予关心，通过交流和照顾减少患者心理上的孤独、落寞感。朱建勋通过定性研究发现叙事医学干预有助于减少患者的抑郁和焦虑情绪，提高其心理健康水平[11]。所以医务人员可以通过提升自身的叙事能力，将叙事医学理念和方法融入护理实践中，应用到对患者的心理护理中。心理护理中言语是最好的工具，护士要多与患者交流，主动提供必要的信息，针对不同的患者通过心理疏导，缓解患者的心理压力，使患者能够积极地抵御疾病。如告诉患者病情好转的化验结果等，指导患者用手势或纸、笔来表达其心理和生活所需，及时捕捉患者交流的愿望与信息提示。巫瑞等[12]提出采用科学的评估方法对患者的心理问题进行个性化的评估和分析，并有针对性的实施个体化心理干预治疗，可以帮助患者消除焦虑、恐惧的心理，树立战胜疾病的信心。

3.2 提高生命质量，维护生命尊严

人的本能是追求生命的延续，渴望生存在这个世界上的，担心和害怕死亡的降临，求生欲望是人的生命意志的体现。在接受治疗后，情况有可能恢复的病情可逆的患者，在护理工作中，护理人员应遵循医学伦理中的有利原则，维护患者的最佳利益，尽可能利用医疗技术来救治患者和延续生命[18]。护理人员的职业道德和有利原则要求护士应保持患者的生命延续和实现生命的最高价值，救治患者，充分尊重患者的生存权利，同时也是医护人员的责任和义务。对于病情可逆的患者，医务人员应以患者的生命利益为重，为实现救治患者生命和恢复身体健康提高患者生命质量。但面对生存与尊严不一致的情况时，与患者及其家属充分沟通，仍不愿继续治疗的患者，应充分尊重患者及其家属的意愿，维护患者的生命尊严。

3.3 技术与人文相结合

人们可以通过生物技术实现对患者病情的精准干预，可是在实行科学化医疗手段时，患者的情感却容易被疏忽。护理人员在进行护理时追求的是治疗和人性化相结合，关爱生命，关注患者生命健康，在重症监护期间，护士不能只是机械的工作，而应顾及患者的情感变化，重症患者由于治疗和疾病的疼痛会产生恐惧和孤独的心理。所以应注意患者的生理和心理的统一，真正将治疗技术和人文相结合。

4 结论

随着人们对医学人文要求的不断提高，在危重症患者的治疗过程中，护理人员应转变医疗观念，以患者为中心，尊重人的生命价值和尊严，对患者进行经鼻气管插管时，应充分顾及患者的生理和心理感受，以患者为中心、生命至上的原则、加强护患沟通、改善护患关系，减少病患及家属同医疗人员的矛盾[19]，护理人员应不断地提升自身的护理水平，提高人文关怀，这样才能有效缓解与患者和家属的冲突，提升医疗服务质量。