叙事医学对全科医学教育的启示*

赵 娜，薛英利，薛 婷

(西安医学院医学语言与文化研究中心，陕西 西安 710021，249762312@qq.com)

叙事医学能力指能够吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力[1]。由具有叙事能力的医生所实践的医学被称作叙事医学。叙事并不是简单地讲故事，而是包括讲者、情节、观点、实践过程和听者在内的故事。这些故事并不只是口头的讲述，还可以通过手势、沉默、意象、描摹、身体的改变以及实验室化验结果的方式来讲述。医生通过倾听患者对疾病的叙事，一方面能够捕捉到患者叙事中隐藏的疾病线索，另一方面可以站在患者的角度理解疾病给患者带来的痛苦，与患者产生共情，并对此作出回应，从而更加准确有效地提供适合特定患者的诊断和治疗，最终促进和谐医患关系的建立。在医学生的培养过程中，有意识地对其植入叙事医学理念是医学人文落地医学实践的一种途径，能够使学生在以后的工作中走进患者的世界，理解患者的困境，达成与患者的“视域融合”，增强患者的信任。全科医学是一个面向基层社区与家庭，集预防、治疗、康复于一体，以促进社区患者、亚健康者的健康为目的的专业学科。全科医生不仅需要与服务对象进行言语沟通，还需要进行情感沟通。可见，全科医学更应该凸显出深厚的医学人文特征。笔者认为，将叙事医学的教学方法、教学内容等融入全科医学教育中，不仅可以大大地提高全科医学生的人文素养，使其具备细腻的感受、敏锐的洞察力、深厚的同情心，还可以从战略上改变我国基层医疗的现状。

1 发展历程和研究现状

随着科技的进步，医疗水平有了很大的提高。二战以后，西方医学在基础医学研究领域和临床治疗领域都取得了重大突破[2]。生物医学的迅速发展使得大多数医生一味地追求医术的精湛，而忽略人文素养对于医生的重要性，然而还存在一系列仅靠单纯的专业技术无法解决的问题，如癌症晚期、心理疾病和尿毒症等。在传统的生物医学模式下，医生往往过于专注功能失常的单个器官和部位，而忽视患者的主观感受，这使得患者在疾病面前没有尊严，就好比一台出了故障的机器，这和医学的本质是相违背的。针对这一状况，一些学者认为，患者是一个富有思想和情感的整体，必须整体看待，才能契合医学所倡导的“以患者为中心”的理念，真正突出医学的“人性化”。因为，治愈并不是单单地治疗某种疾病，而是在更大程度上感知患者的痛苦，帮助患者恢复身体和心理的完整性。

二十世纪六七十年代，文学与医学学科在美国诞生，这一新学科的诞生抨击了传统生物医学“技术至上”的观点。其目的是通过对文学理论的学习和文学作品的阅读，理解患者的情感以及疾病、苦难、生命和死亡的意义。这一阶段的研究者有佩里格里诺、埃里克·卡塞尔和多尼·塞尔夫等。埃里克·卡塞尔[3]认为，如果医生治疗的是患者而不是疾病，那么我们就会期盼医生知晓的不仅仅是各种处方、学习的不仅仅是关于身体的科学知识，还应该接受人文教育，从而才可能更好地理解并同情患者的处境。1982年，《文学与医学》杂志的创刊进一步推进了文学与医学的结合。从此，学者们开始挖掘医学中的“叙事”的元素。2001年，医学和文学博士丽塔·卡伦首次提出“叙事医学”的概念，她认为尊重疾病的故事才是医学的真谛，医务人员必须要有能够聆听身体和自我讲述病痛的能力；通过阅读和写作的叙事训练，医生的临床实践效果会大大提高，他们会从多角度看待疾病，尊重疾病的故事，为患者提供精细、有效的临床治疗和照顾。近年来，叙事医学教育在国外高等医学院校逐渐兴起。据美国医学院协会统计，2009年被调查的125所医学院校中，有106所开设了此类人文医学课程,至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课[4]。

和国外相比，国内对叙事医学的研究相对滞后。笔者以中国知网上检索到以“叙事医学”为主题，共检索到文献234条，最早的一篇发表于2006年，文章在回顾中西医医学发展史的基础上，提出叙事医学是医学中的新生力量，能够不断地把人的健康和生命引向新的篇章。近年来，中国学者对叙事医学研究出现了质的增长和量的增加。2017年1月-2019年1月期间，发表的相关文章共125篇。中国国内叙事医学研究成果最丰硕的是北京大学人文研究院郭莉萍、南方医科大学外国语学院杨晓霖和北京大学医学人文研究院王一方。研究内容大多包括叙事医学理论、叙事伦理、医生叙事、叙事医学与循证医学的关系、叙事医学的应用等，鲜有研究涉及叙事医学在全科教育中应用。张新军[5]认为叙事医学践行“医学乃人学”的理念，重新锻造了身体和心灵之间的联系。王一方[6]认为叙事医学意在寻求技术与人文互洽，将观察视域与体验视域、科学视域与人性视域、疾病关注与生命关怀统一起来。叶云婕[7]指出叙事医学是当代医学发展不可或缺的基石，为医患沟通、患者参与、全人医疗多学科合作等重要医学理念提供了可能性与可行性。

新医改背景下，随着2010年《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》和2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的颁布，全科医学成为国家大力扶持的专业。全科医生的人文执业能力和人文关怀意识直接影响到基层医疗服务的质量和效果，全科医学教育的方式和内容与全科医学生的人文素养之间有着千丝万缕的关系。笔者认为，全科医学教育中渗入叙事医学的理念和教学方法，势必会使全科医学生走向工作岗位后更加关注患者的主观感受和身心需求，做到与患者的情感交流和精神沟通，将社区医疗服务“以人为本”的理念真正落到实处。

2 相关概念

“共情(empathy )”是叙事医学的核心概念。共情一词来源于希腊语，em表示进入(into)的意思，而pathos可理解为情感(feeling)。这种情感的进入是一种渗透，类似于旅行。你可感知到他人的痛苦,这过程就如同你穿越海关和国境线,通过重重质询,最终抵达另一个国度……[8]叙事医学中的“共情”是指医务人员通过倾听患者对疾病故事的叙述，站在患者的角度设身处地去体会并理解患者的感觉，感受疾病给患者带来的痛苦以及患者所承受的压力，并以恰当的方式将自己对患者的理解与尊重表达出来，与患者产生共鸣。Jamison L[9]认为，共情不仅仅是发生在我们身上的事情，它不只是倏忽间闪过我们的大脑的一阵流星雨，它更是我们作出的一种选择：我们选择集中注意力，打起十二分精神投入与患者的交谈中去……这意味着你必须把自己的苦恼置于一边，全身心地倾听他人的痛苦。人在生病的时候情感最脆弱，内心最孤独，对疾病充满了恐惧，害怕独自走在疾病的幽谷。这个时候，医生需要静下心来，倾听患者的痛苦，引导患者树立对疾病和死亡的正确认识，陪伴患者一起走过疾病的幽谷。笔者认为，医生的共情能够促进医患之间的相互信任，增加患者的满意度。

“关注”“再现”和“归属”是叙事医学实践的三个要素。“关注”的前提是清空自己的思想，即尽量减少或排除内心的干扰，把所有的注意力放在患者身上的一种状态。患者感到自己被认真地倾听，无疑会产生一种被尊重的感觉，这对提高患者的依从性有极大的作用。“再现”是指用语言或文字将一种情形或事件重新展示出来的过程。对于医生而言，只有通过再现这一过程，才能从多个角度审视自己的经历，并留意到经历中所忽略的细节。“归属”是叙事的结果，是与患者之间具有治疗效果的归属关系，是护士、医生、社会工作者等同事之间的归属关系[10]。 可见，归属关系是叙事医学实践的结果。

3 教学方法

教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称[11]。精细阅读和平行病历书写是叙事医学常用的两种教学方法。

3.1 精细阅读

阅读分为精细阅读和泛读。读者通过对文本的精细阅读，能够全身心地投入故事中，故事的情节也会渗入他们的内心。Rita Charon[1]在《叙事医学:尊重疾病的故事》(NarrativeMedicine;HonoringtheStoriesofIllness)一书中提出，将对文学作品的细读应用于叙事医学教学中，通过训练读者对文本五个方面(框架、形式、时间、情节和意愿)的审视来提高其叙事医学能力。读者通过长时间的训练，会对文本产生本能的反应。通过精细阅读训练的医生会在聆听患者、阅读入院单和病历时，注意到疾病的叙事特征，想象疾病存在的形式和感受疾病给患者带来的痛苦，从而与患者建立治疗联盟关系。这是因为，患者的身体好比文本，记录着他们过去的经历，隐藏着受疾病侵害的证据，医生可以通过“阅读”发生在患者身体表层的生理病理结构文本，理解埋藏在患者内心的痛苦。

3.2 平行病历书写

平行病历是指标准病历之外，用真实文字记录患者境遇的一份“影子病历”。它是医生叙事的一种具体体现方式，医生用非标准化的语言记录患者的病情、查体结果、治疗方案、自己的内心感受等。Rita Charon[1]认为平行病历书写在对医生或医学生的医疗训练中是不可或缺的一部分，能够提高他们的临床工作能力。通过平行病历书写的训练，医生的共情能力会大大提升，他们能够站在患者的角度看待问题、感受和想象患者的疾苦，继而反思自己的诊疗行为，设身处地地为患者着想，强化“以患者为中心”的理念。

4 叙事医学对全科医学教育的启示

基层医疗卫生服务是中国医疗卫生事业的基础力量，是社区居民健康的重要屏障。因此，全科医生的数量和质量直接关系到居民的健康和幸福指数。然而，截至2017年年底，我国全科医生只有25万人，占整个医生队伍总数比例为7.5%，这与社会的需求存在较大差距。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，标志着全科医生制度改革已上升为国家战略。《“健康中国2030”规划纲要》提出了加强中国医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系、全力推进健康中国的战略；党的十九大也提出加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设的战略部署。全科医生是居民健康的“守门人”，因此，培养大批合格的全科医生是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。北京大学全科医学系主任迟春花[12]在2017年陕西省第三期全科专业住院医师规范化培训师资培训班指出：全科医生培养和制度建设是功在当代，利在千秋的伟大事业，未来基层卫生发展的重要任务之一便是提升基层卫生人员的素质。一名称职的全科医生除了要有高超的医术，还应该有较强的人文执业能力。叙事医学能力是其人文执业能力的主要组成部分，因此，培养全科医生叙事医学能力不仅对于构建和谐医患关系有着积极意义，而且还能将健康中国“共建共享，全民健康”的战略主题落到实处。

4.1 全科医学教育中践行叙事医学的必要性

大学教育对于一个人品质的养成至关重要，要想提高全科医生的人文素养，先要从即将迈上工作岗位的全科医学生抓起。因此，首先要让全科医学生从思想认识到基层医疗服务中对人文关怀的重要性。全科医学是一个整合预防医学、临床医学、康复医学以及人于一体的综合性医学专业学科，全科医生的职责不仅是治疗居民的疾病，还应该从“全人”的角度去理解居民的健康需求，这样才能帮助他们恢复心理与生理的完整性，而这正是叙事医学所倡导的理念。可见，有必要将叙事教学理念引入到全科医学教学中。

4.2 基于叙事医学的全科医学教学

4.2.1 将“叙事医学”的理念引入全科教育

在对全科医学生的教学中，首先要让学生知道“叙事医学”的理念以及它的重要性。学生只有知道了它的重要性，才能从思想上重视起来，才能有意识地从叙事医学的角度对疾病、衰老、死亡给予解释。要让全科医学生刚一入校就树立“医者仁心”的理念，医生的“仁爱之心”不仅会让原本冰冷的医学重获温度，让原本绝望的患者重新焕发对生命的渴望，还会让自己更加认识到生命的价值和对患者的意义。因此，这种理念能够使他们想尽办法治疗和缓解患者的痛苦。

4.2.2 课程设置和教学方法

首先，在课程设置方面，除了开设全科医学概论、临床医学、内科学等专业课程外，还应开设相应的文学课。文学课上，教师可以通过让学生细读有关疾病、死亡的作品文学，如《疾痛的故事:苦难、治愈与人的境况》《死亡如此多情》《心里住着狮子的女孩》等来提高学生的叙事医学能力。教学中，教师要训练学生在阅读时不仅要注意到文本中的词语和故事情节、隐藏的叙事者和叙事者的立场，还应引导学生从五个方面(框架、形式、时间、情节和意愿)来审视文本。全科医学生通过长时间的仔细阅读训练后，会对文本产生本能的反应，知道如何捕捉作者叙事中的细节；也会在以后的临床工作中聆听患者、阅读入院单和病历时，注意到疾病的叙事特征，想象疾病存在的形式和感受疾病给患者带来的痛苦，从而与患者建立治疗联盟关系，帮助患者理解疾病和死亡的意义。

其次，笔者认为，在全科医学生的教育中，很有必要开设写作课。写作课上，教师可以训练学生如何进行叙事性写作，如何描写一个人的内心活动以及如何使用隐喻等写作手法。对于还未迈上工作岗位的全科医学生而言，他们还是非一线医生，教师可以让学生练习书写对见习和实习中案例的所见所感，利用视觉和感官收集患者、家属、同事的案例并通过文字将其加工成叙事文本。此外，另一方面，教师可以通过训练实习学生书写平行病历，即再现疾病给患者带来的痛苦、反思自己的治疗方案。例如，训练学生用真实的、非标准化的语言记录患者的状况并在课堂上进行讨论，使学生理解患者的真实境遇、反思自己在临床实践中的心路历程。

第三，除了给全科医学生开设专业课、文学课和写作课，还有必要给学生开设医学影视作品欣赏课，通过让学生观看医学影视电影来提高学生的叙事医学能力。教师可以有针对性地为学生选择一些医学人文电影，如《心灵点滴》《收敛师》《白色巨塔》，通过让学生写观后感和扮演真实医疗环境中的医患角色来培养学生的同理心。

最后，钟南山院士说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上都是因为医患之间缺乏沟通引起的。可见，沟通是一门艺术，沟通能力也是一名合格的全科医生应具备的能力。学校可以给全科医学生开设专门的医患沟通课，通过讲述医患沟通技巧和注意事项来提高全科医学生的沟通能力。基层全科医生面对的大部分患者可能文化程度和理解力较低，全科医生在和他们交流时要尽量避免使用过于专业的医学术语，而要用简单、明了、易懂的表达来提高自身的亲和力，鼓励患者参与医疗方案的制定。

总之，全科医生是基层医疗中的重要成员，肩负着居民健康的重任。将叙事医学的教学理念和教学方法引入全科医学教育中不失为一个明智的做法，它不仅能够培养全科医学生的人文素养，而且能够提高患者的依从性，有利于建立健全社区卫生服务体系、促进我国基层医疗卫生事业的可持续发展。