现代医学模式：困境、挑战和机会*

王 忠，师 乐，陆 林

(北京大学第六医院/北京大学精神卫生研究所/国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京 100191)

1 医学发展面临的问题

在过去的一个世纪，我们见证了医学科学与技术的巨大进步。抗生素及各类疫苗的发明研制，抗精神病、抗肿瘤药等创新药物的快速发展，各种人工智能(Artificial Intelligence，AI)尖端医疗设备的出现以及人类基因组计划的实施、精准医疗概念的提出等，都对人类的健康及医疗事业产生了巨大的影响[1]。人类对疾病的认识达到更深的层次，临床疾病的诊疗手段也得到突飞猛进的发展，但人类健康似乎并没有从这些进步中获得最大的收益。当前我们依然面临许多问题：精神心理疾病发病率逐年增高，心脑血管疾病取代传统的感染和寄生虫疾病成为人类健康的头号杀手，肿瘤性疾病发病率和死亡率也有逐年增长的趋势[2]。

此外，我们的社会正处在快速转型时期，其中最突出的表现就是人口模式的转变及疾病谱的转变。联合国《世界人口展望》公布的数据显示全球范围内出生率在不断下降，2016年我国女性人均生育数仅为1.62人，显著低于全球平均水平(2.45人)，即使目前二胎政策全面放开后出生率的增长仍然低于预期，这将导致劳动力数量迅速减少，严重影响国家财政和经济活力。我国作为人口大国，人口老龄化进程加快问题日益凸显，法国、瑞典等发达国家，60岁及以上老年人口所占比例从10%攀升到20%约需要一百年时间，而我国仅用了20年时间。人口老龄化会导致精神心理、躯体疾病负担的加重，例如慢性病的高发，临床上慢性病往往缺乏特效治疗，进而导致医疗负担的进一步加重。但解决这些问题往往更多依靠整体医学模式的转变，而不仅仅是生物医学的反复诊断、治疗。

从20世纪70年代起我国学者就提倡转变医学模式，但当前医学模式的转变并不是非常成功。目前临床上许多疾病的治疗还是主要依靠生物学手段，反复化验、检查及手术。医院及医疗工作者普遍存在对于医学人文和患者心理健康重视不够、医生对患者缺乏更多的人文关怀或者心理支持等问题。可能的原因：一是近年来精神心理疾病负担逐年加重，但大众的认识还有待提高。2016年全球疾病负担研究显示，精神障碍和物质滥用是第一大疾病负担，其中抑郁障碍造成的疾病负担最重。在我国，由精神障碍造成的疾病负担占所有非传染疾病负担的13%[3-4]。全球失眠障碍的患病率约为10%～20%，其中约50%为慢性病程，一项分析显示，我国失眠障碍患病率约为15.0%[5]。大众及医护人员对精神心理疾病和睡眠障碍的危害认识不足，长期的抑郁、焦虑、失眠会导致其他心理及躯体疾病患病风险增加、预后变差[6]。

二是我国当前医疗卫生事业也存在着医疗资源不足，且分布不均衡等问题。根据中华人民共和国国家卫生健康委员会公布的数据显示[7]，2016年我国每千人拥有床位数和执业医师数量分别为4.55张和2.06人，且主要分布在省会城市和东部发达地区，且不同等级的医院医疗资源差异很大；医疗服务工作负担重，2016年我国医师日均担负诊疗次数为7.3人次，医师日均担负住院日为2.6天；医生在承受重负荷工作的同时，价值却得不到充分体现。2016年我国医生收入满意度平均分为5.2分，医生收入水平远低于发达国家；医疗纠纷的数量多、性质恶劣，甚至一些地区医生的人身安全也得不到保证。这些原因导致我国的医学模式不能与社会需求所匹配。

2 现代医学模式的特点及意义

现代医学模式是人类在认识自身生命过程以及与疾病抗争的无数实践中得出的对医学的总体认识，具有鲜明的时代特点。WHO关于健康的最新定义：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”[8]，它涉及促进人类福祉、预防精神疾患以及精神病患者的治疗和康复，更能体现现代医学发展下人们对健康的需求。

现代医学模式即生物-心理-社会医学模式，是20世纪70年代由医学理论家恩格尔提出的，是从生物学、心理学、社会学三个不同领域，综合考察人类健康和疾病，运用综合措施防病治病，增强人类健康[9]。医学模式的发展也体现了两次医学发展的飞跃，第一次飞跃是从以感官和实地观察为手段获得对人体生命现象、健康和疾病的认识和理解的古代经验医学，变为通过有目的地实验、进行科学论证，立足于科学实验和生物科学成就基础之上的现代实验医学。第二次飞跃是充分认识到人类除了自然的生物属性外，还具有复杂的社会属性，在考虑生物致病因素的同时，重视社会和心理因素的作用，从而产生了现代医学模式[10]。生物-心理-社会医学模式适合了新的医学发展需求，在既往医学模式发展的基础上充分考量了现代社会的人口谱、疾病谱、死因谱和病因谱的变化，把疾病的致病原因从单一的生物因素的考量提升到从整体观点看待，突出了心理因素、社会因素以及环境因素对人类健康的影响[11]。

3 未来医学的发展方向

现代医学发展已经从过去以防病、治病为重点的时代逐步转向以维护和增强健康、提高生命质量为目标的时代，从既往的卫生、预防、宏观策略转向了临床、康复、精准策略[12]。这一转变的背后也是有其原因的，20世纪后期，传染病已基本得到控制，人类寿命延长，疾病谱转变，以神经精神疾病、心脑血管疾病和癌症为主的慢性非传染性疾病成为人类的主要杀手。应对疾病谱带来的医学模式转变，未来医学的发展更应该敏锐地抓住这些变化，积极转变以适应时代发展的需求。首先转变卫生服务的侧重点，由原来的只关注患者转向人群整体健康和生活质量的提高。医疗卫生服务的重点也不应仅仅局限于医院，应走进社区，开展基层的、大人群的健康教育。卫生服务的实施者也不应只依靠医疗卫生部门，更应鼓励多学科及社会的参与。卫生工作目标也应该由原来简单的疾病防治转向全民身心健康与环境和谐统一。此外，在“大医学”背景下，还应注重学科交叉整合，未来医学的发展必须通过学科交叉、技术融合、体制整合，才能适应医学发展的新观念，协同并进，力求寻找最佳的临床路径，提供最有效的健康医疗干预方案和最优质的医疗保健服务。

加强慢病防治管理。随着人口老龄化进程不断加快，慢性病疾病负担日益加重，成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。我国应当加强慢病管理，逐步实现全国范围的重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。同时加大慢病防治知识科普，慢病预防的关键是注意健康生活方式的养成，坚持预防为主，加强行为和环境危险因素控制，提升各地区慢性病防治水平。开展慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，掌握慢性病流行规律及特点，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。

注重推进医养融合发展，将养老机构同医疗资源相结合，在合理配置医疗资源的基础上改善老年人等群体的养老状况。改变传统的家庭养老模式，促进医疗卫生资源走入养老机构、社区和居民家庭，提高老年人的生活质量和养老水平。例如可以在一些社区医院中设置养老机构，实现养老、医疗、康复、关怀一体化。此外，还要注重引入社会资金和人员，将养老医护保健等职业纳入公益性岗位范畴，以更高的待遇和社会地位吸引更多人才投身于医养融合事业。

加强“新技术”的运用。随着科技的快速发展，生活中已经随处可见人工智能的产物，部分已经被应用在医疗领域，医院可以利用AI进行居民健康管理。通过AI模拟医生诊疗过程并给出诊疗建议，满足常见病咨询需求。在给患者和医生节约大量时间的同时也更好地保证患者的生命安全。同时加强“互联网+”平台建设与应用，建立高质量、共享的临床医学研发及健康管理平台，还可以结合大数据，构建疾病风险预测模型，以实现精准医疗，提高协同研究网络的内在质量和水平，推动医学模式跨越式发展。