医患的错位：基于一位农村老年女性的叙事研究*

肖思莹，邓 蕊

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001，rebeccaxiao827@163.com)

众所周知，一个疾病的治愈不仅取决于医生是否诊断正确、用药精确、手段到位等，还取决于患者本人是否在正确认识自身疾病的基础上积极配合医生进行治疗(当然，在某些特殊情况下，如患者失去决策能力、不能认识自身疾病、无法积极配合治疗时也有望达到治愈)。而配合医生进行治疗，则需要通过医患沟通实现。但是，医患的错位常常存在于双方沟通过程中，致使沟通效果大打折扣，医疗效果自然也不能令人满意。

有学者认为，医患互动的错位体现在医生提供的诊疗服务与患者期望之间的差距，还体现在近代医学从交谈的艺术变成沉默的技术上，其中隐藏着医患双方对“疾患”意义的不同理解甚至隐藏着医学中科学与人文意义的不兼容[1]。也有学者认为，医患的错位表现在双方对“疾痛的意义”的界定、理解和应对的差异[2]。在更具体的场景下，如“关系就医”，研究者也强调医患对“关系”的意义的理解错位导致了沟通的错位[3]。上述观点主要从认知角度出发解释医患的错位，并试图给出合理的解释。

随着叙事医学的提出与发展，医生与患者的沟通得到了越来越多学者的重视，叙事医学被赋予了教育意义与治疗意义。本文通过叙事展现医患沟通的具体场景，以有别于以往的认知角度，试图通过解析一位农村老年女性患者与骨科医生的沟通过程，揭示医患的其他错位现象。

1 研究设计和研究过程

本研究所选医院是广东北部某规模最大的三级甲等综合性医院，以该院骨科为研究场所，时间跨度为2018年2月-5月，采用参与式观察法，收集、记录自然情境下目标医院骨科门诊、病房中共33例骨科医生与相关患者的对话场景。研究资料以文本形式保存，形成研究者的“文本库”。资料按研究日期进行初次归类。后期根据研究目的合并同类文本，形成二次归类，以便按需抽取资料分析。

以下会话情境来自“文本库”中的一个案例，源自该院的骨科病房。为便于阅读，本文以“D”代替“医生”，其中实习医生标记为D1(女)，住院医生标记为D2(男)，主管医生标记为D3(男)，以“P”代替本案例中的“患者”。另外，本文对涉及患者隐私的相关信息进行了相应修改。

2 医患沟通场景的叙事分析：三种错位

2.1 关注与回应：患者的叙事与医生的倾听

2.1.1 场景再现

实习医师走进病房，一位65岁的老阿姨站在床边(由于疼痛而无法坐下)，行动艰难，一副愁眉苦脸的样子。

D1:阿姨，您是怎么不舒服来住院的？

P:腰痛哟，一个多月了，起床起不来，走路也痛。这十天越来越痛，躺不平，只能坐着睡觉，起身难，走路也要扶着腰，唉！

D1:以前治疗过吗？(随即展开一系列问诊)

P:去过很多医院了，吃药、打封闭针，反反复复。胸有点闷，肚子有时胀胀的，吃不下饭，睡不好，大便很干……

D1通过问诊收集既往史后，得知她患高血压病4年，具体用药不详，血压控制不良。诊断腰椎间盘突出3年余，当时有右下肢疼痛，病情反复。有慢性胃炎史14年，用药不详。

P：医生，我的心老是怦怦跳，不舒服，我们那里的医生(乡镇里的医生)说我心脏扩大。

D1皱了一下眉，继续收集月经生育史——大部分老年女性被问及这个问题时，都会摆摆手说忘了。关于绝经情况，绝大多数骨科医生们索性不问，直接默认填50左右的数字了事。而这位老阿姨47岁绝经，育有1儿2女。

2.1.2 分析

通过问诊，D1对老阿姨的疾病印象已经初步形成：心血管疾病、慢性胃炎、可疑心律失常、老年性骨质疏松、腰椎间盘突出等。结合她的生育史、绝经年龄、目前年龄以及基础病变，她所描述的心悸、胃口差、睡眠差等很可能是焦虑所致。在问诊过程中，患者所输出的信息通过医生的理性选择和分析，转化成了医学诊断逻辑上的结点，形成了医生诊疗逻辑的输入，为后续进一步了解和分析患者病情打下基础，也为给予患者合理的解释做了铺垫。

2.2 错位之一：因果错位

2.2.1 场景再现

事发前一日，主管医生D3已与患者的大女儿及女婿进行术前沟通，选定治疗方案。

但是，当日查房后，主管医生D3结合体格检查、检验与影像检查结果，认为患者的症状与体征不符合，需要重新考虑治疗方案，因此决定取消手术，改为保守治疗。为了解具体原因，患者及其丈夫在医生查完房之后来咨询情况。首先参与对话的是住院医生D2。

P：做手术有没有效果？

D2:我们考虑你的这种痛和片子上显示的病变不是特别符合，所以做手术效果可能会比较差。

P：效果比较好是吧？

D2：比较差，可能没有我们想象得那么好，可能做了以后还会痛，所以建议你先吃药看看。

P：做了还会痛？

(丈夫在旁帮忙解释)

D2：对，有这种可能在。因为我们刚刚再看了片子然后又查体，症状跟片子显示的病变不是很符合，而我们是根据片子的病变部位来做手术，如果症状和检查不符合，做完手术可能效果比较差，还会痛，所以建议你先吃药看看。

P：但是你没有征求我的意见，我需要向医生了解我的病情。

D2：对，我们就是刚刚看了，然后建议你先吃药。

P：但是我并不知道情况啊！我出钱到医院住院……(被医生打断)

D2：所以我们就跟你说做手术的话可能做完了还会痛，那这个钱出了也没用，是吧，所以跟你说有这个情况，知道吧？

P：做了还会痛?

D2:就有这种可能在，所以你自己要清楚这个事，知道吧。

(丈夫帮忙解释)

2.2.2 分析

有研究发现，医患会话中的回述，即信息接收者对信息发布者所提供信息的重述，或归纳要旨，或作出结论，可以帮助交际者理解先前话语，避免交际障碍[4]。但是通过以上对话内容，可以看出患者作为信息接收者，在回述住院医生D2的话语时只集中于“有没有效果”“好不好”和“还会不会痛”等“结果”上面，而住院医生D2的回应却仅着重解释“原因”。 再者，患者往往只关注医生对自己提问内容的回应，而缺乏对提问范围以外的话语的整体理解。比如医生对“效果可能比较差”“做完以后可能还会痛”等回答作出解释后，患者却直接省略了医学中的不确定性，寻求医生的肯定答复如“效果不好？”“还会痛？”等。这种回述不仅没有帮助患者理解医生提供的信息，反而加大了沟通中的障碍。

王茜等通过分析医患会话，发现医生对患者或家属都有详细的关于疾病和治疗的解释指导性语言，进而将医生的话语分为解释、指导、安慰三种类型[5]。结合上述对话，医生的大多数解释性话语与部分指导性话语并未促成医患之间的良性沟通。医患双方都希望把信息传达给对方，对话却常常以患者询问“结果”开始，又以医生解释“原因”结束，没能达到沟通的目的。因此，我们称上述现象为“因果错位”。

因果错位现象一定程度上导致了沟通的失败。一方面，医生原本希望通过解释病情践行健康教育者的角色，并通过进一步指导实现医者对患者的人文关怀，回答的是疾病“是何”“为何”以及“如何”的问题；而另一方面，患者希望得到与疾病治疗效果有关的确切信息，她的提问实质上却是对疾病“如何”层面下有关预后的追问。由于医生提供的解释和指导与患者的实际需求不能一一对应，因此沟通双方不能达成对疾病的共识。

2.3 错位之二：立场错位

2.3.1 情节发展

由于之前住院医生D2与患者出现了沟通不畅的问题，主管医生D3出面与患者再次沟通。

D3:效果不好的原因就是你的好几个节段都有(压缩骨折)，然后……(被打断)

P：昨天我的女婿说……(被打断)

D3：刚刚又给你查体的时候你疼痛的部位又有点变化，会移来移去。

P：那些片子你看了吗？

D3：是的。疼痛部位变来变去的话，我觉得你可以先吃药。我们这里有个配方药，要吃……(被打断)

P：不是，我的女婿看了我的片子，他告诉我，我的骨头有一节被压扁了是吗？

D3: 嗯，不是一节，是三节。

P：他说做手术是拿一些东西把骨头撑起来，是吗？我女婿和你谈过了是吗？

D3：对啊，但是撑一节效果不理想，要撑四五节，那就得花五六万块钱了。

P: 但是你昨天又没有跟我讲清楚。那昨天我的女婿来，你得把我的情况告诉他，效果不理想也告诉他。因为我不懂，只给了我一些止痛药，又不打针，这样行不行的？……(被打断)

D3：你听我说……(被打断)

P：你们得听我说啊。(愤怒)

D3：现在不就在跟你沟通咯？昨天跟你女婿说的是今天做手术，但是我们考虑单纯做一个节段的手术效果不是很理想，如果真的没起什么作用钱就白花了。所以我们考虑先给你用些药。

P：我这么远跑来住院就是为了征求医生的意见。住了三个晚上，医生都不到病床前跟我说我的情况，我天天都在等……(被打断)

D3：这不只是你等我，我也需要等检查结果出来以后才能和你沟通。你就睡觉，不要起来！

P：我是说医生你都没听我说。

D3：你就平躺……(被打断)

P：现在我是找你，你才听我说……(被打断)

D3：我就是查完房之后才跟你沟通啊。我就说了你就平躺，不能起来。检查结果出来了就跟你沟通了，手术先不要做，好吧？今天开始给你打针。

2.3.2 分析

申丽红等发现，医生频繁的权势性打断会因缺少对患者的心理关注而抑制患者的话语权，进而降低患者对当前诊断乃至实施该项诊断的医生的满意度[6]。以上这段对话出现了很多医患双方互相打断对方说话的现象，不仅反映出患者对医生的不满情绪，也反映出医生在沟通过程中由耐心到不耐烦的态度转变。实际上，不断地打断不仅是双方争夺话语权的过程，同时还是由于医患双方对不同目的的追求所致，而不同的目的又基于立场的不同，即立场错位。

首先，患者在谈话开始几次三番地向医生求证女婿所言与医生所言的同一性，意在为自己确定信息的正确性，根本不在意自己是否已经了解了这一事实。在得到确认后，患者开始向主管医生发泄不满情绪，寻求医生的关注与回应。我们可以从谈话中了解到患者入院后的心情：不仅关注治疗方案的选择，也关心自己的疼痛，焦虑于医生不能常来关心自己，因此固执地认为医生不了解自己的病情而满腔怨气。此时此地患者的立场，是作为疾病承受者的立场、作为求助者的立场、作为患者只有自己的“我执”立场。

其次，无论是D2还是D3，医生一直在向患者讲述客观的医学事实——病变部位、病变范围以及治疗方案等，希望通过输出自己的专业知识，为患者提供医学领域的权威答复。而当了解到患者根本不在意这些信息，反而只是希望医生“听自己说”时，医生的权威性受到了挑战——他们被迫切换到相对陌生的患者角度思考，医生不耐烦的态度也因回应这一挑战而产生。此时此地医生的立场，是作为客观信息提供者和传递者的立场、作为医生只有“我执”的立场。

由此，立场的错位不仅导致无效沟通，反而激化了矛盾。患者作为疾病承受者，关心的是想要的信息和自己的感受，医生则是从生物医学的践行者出发，想要提供确切的有关疾病的一切信息。患者的提问与医生专业化的客观回应难以发生交集，二者的出发点在他们各自看来都是正确的。但出现冲突时，如果能更多地考虑对方的立场，明确沟通的共同目的而不执着于自我的立场，医患沟通则有望实现共融。

2.4 错位之三：信息错位

2.4.1 情景高潮

主管医生D3在准备离去的时候，患者又开始提问。

P：先不要做就先不做手术是吗？(小心嘀咕)

D3：是的，因为做了效果不好。

P：不是，我之前问过其他医生，他说看了我的片子，骨头都被压扁了，不做手术好不了，我都睡不好啊。

D3：不是的，我建议你先吃药吧。因为我们看了片子，今早又给你再检查了一遍，觉得那个疼痛……(被打断)

P：我的痛很奇怪的，就只在睡下和起身时痛。

D3：是的，你的这个痛不是骨头被压扁导致的……(被打断)

P：那是什么原因呢？是什么原因呢？

D3：因为骨头无力支撑……(被打断)

P：我就觉得奇怪，为什么自己坐下去就不痛。

D3：你起身时骨头不能受力，所以就产生疼痛了。先不要开刀，先打几天吊针。

P：我跟那位医生(D1)说了我的情况，我有慢性胃炎，心跳得厉害……(被打断)

D3：好了，这些我都知道。你先打针吃药……(被打断)

P：那你又不开药给我吃，又不给我打吊针，我一住院每天都花好多钱啊，医生。我的意思是能不能快点治好。

D3：快不来的，这需要时间。先给你打针好吧。

医生转身走入了办公室。

2.4.2 分析

上述对话中，主管医生D3先验地认为患者想了解疾病“为何”层面的问题，并作出了医学领域的专业解答。如患者描述自己的疼痛时，医生一次性回答了患者后续可能提出的问题：“你起身时骨头不能受力，所以就产生疼痛了(回答为什么痛)。不要先开刀(回答做不做手术，具体原因已反复讨论，所以没有再提)，先打几天吊针(回答不做手术怎么办)。”医生的这种回应在前几个场景中都能见到，这种急于输出信息的倾向主要是为了节省沟通时间，加强沟通效率。然而，打断或避免患者提问却有可能造成患者对自身疾病信息接收不全，反而增加了沟通的时间。当医生急于输出医学解释的势头盖过了患者表达自身诉求的需求时，从患者被打断那一刻起，患者就开始失去了话语权，医患沟通中的矛盾则渐次生成。

另外，在患者反复描述自己疼痛时，医生很自然地提供了与症状对应的治疗措施。然而，这些解释性话语显然没有令患者满意。进而，面对患者反复的询问，主管医生D3逐渐变得不耐烦，转而要求患者“你就睡觉，不要起来！”，这种以命令式口吻输出的指导性话语却偏离了医疗服务本应体现的深层内涵[7]，使患者遭到医生权威的压迫与冷漠回应。加之患者认为医生既不到病房去了解自己，又不采取治疗措施(打针、吃药、手术等)，花了那么多钱却得不到自己想要的医疗服务，因此怨言颇多，难以从心理上接受医生的回应与治疗建议，延误了对自身疾病信息的及时获取。

在医生看来，患者的埋怨是源于对自身病情的不了解，反而更注重解释病情，而忽略了患者的话语中实际上隐含着对安慰的需求。如患者表达自己“睡不好”的忧虑时，却没有得到医生的回应。值得注意的是，医生的安慰性话语的缺失，恰恰反映了医生是基于科学研究的客观事实与患者展开沟通，而非从患者的疾病体验出发。在生物医学模式下，医生们都希望通过沟通使患者了解自身疾病，从而使患者在治疗上具备良好的依从性。但当良性沟通无从建立，依从性就无从谈起，治疗效果自然不能令人满意。

医生急于输出专业信息的倾向与患者信息输入滞后的现象形成了鲜明的对比，正是输出和输入的无力甚至无效导致了信息错位并最终造成了沟通的失效。一方面，医生一以贯之的线性思维导致了其对患者需求的误判，其急于输出专业知识的倾向使患者无法对自身疾病有完整的把握；另一方面，医生安慰性话语的缺失使患者对疾病的不安与恐惧无法得到消解；患者对医生权威的对抗和对医生诊疗服务的不满使其在接收信息时出现滞后和缺漏，或者根本就无法接收对其有利的医学信息。这种沟通是单向的、线性的、技术倾向的，而非双向的、整体的、倾注了关注和同理心的[8]。

该对话场景最终以医生转身离去而谢幕，徒留医患双方的不满。

2.5 主体间的归属：缓和却非治愈

2.5.1 场景回顾

以上场景发生后的当天下午，患者前往医生办公室与D1谈话。

P：我想和你说我的心跳得很厉害。

D1：你的心电图正常。

P：我在当地医院检查也正常。

D1：24小时动态心电图做过吗？

P：那个做过，也正常。但是就是感到心跳得很厉害。

D1：那就不完全是心脏本身的问题，更可能是你比较焦虑，老担心自己的病情。

P：是的，心里很着急，很操心。我操心我们家的三个老人，一个是弟弟，还有我们夫妻俩。我们下了来(城市市区)，他一个人在家，又不会做饭。我还一直为自己不舒服的事操心，心里很不安！

D1：那你现在最担心的是什么问题？

P：担心……家，又吃不好，又担心自己，唉……

D1：我们已经给你开了药，可能因为药房还没发药，今晚之前应该能发下来，所以还没开始给你打针，你先不用担心。

P：我的结果你看得到吧？那个腿、那个腰严不严重啊？治不治得好啊？

D1:我们现在已经给你用药了啊，这需要时间，不会说一用药马上就治好的。

P:我知道不会马上治好，上午我本意是我来了这么多天了，主管医生都懒得来看一下，问一下我的病情，我的心情很紧张(说着说着就哭了)。我的男人说，“整天治不好，家里还有那么多活，我干脆回家算了，你自己在这里住院吧。”他的意思其实是没人在家，他弟弟不会煮饭。

D1：没有别的人帮你吗？

P：帮不了，我的女儿成家了，结了婚，有了自己的小孩，我的儿子在六年前就走了，没有，没有了(说完又开始哭)。我心情很不好。我要跟你们讲我的心很跳，我得问清楚啊，为什么它跳得那么厉害呢？

D1：因为你太紧张啊。你不是也做过24小时动态心电图吗？如果你还不放心我们还可以给你做一个让你确认一下。

P:不要做了，你说我没问题我就放心了。

D1：嗯，你可以继续观察，有时候你太紧张就会这样。你要放松心情。

P：好，谢谢你的话，谢谢你的话，讲得我的心都舒坦了很多。你帮我解释清楚，这样我的心就没有那么紧张了。我的男人都没耐心了，老是说要回家了。家里又有两个小孩要养，生活很艰难。

D1：对啊，这么难，你就得自己先安心养好病，先治好自己才能管他们嘛。是不是？你看你还有什么问题？

P：谢谢你，谢谢你，希望你开点好点的药给我吃。

2.5.2 分析

从这段对话中，我们看到了一位从患者立场出发的医生用安慰性话语从另一个角度了解了患者。因老年丧子带来的悲痛，加之疾病缠身导致的家庭角色的暂时缺位，患者的压力之大可想而知。D1医生通过赋予患者话语权，倾听患者的叙述，并相应地给予回应，使患者感觉到被关注与回应，并因此欣然离开。然而，在后续住院期间，查房时多次看到患者未能遵照医嘱卧床休息，患者相继出现腹胀、恶心、呕吐、心悸、胸闷等症状，给予相应检查均未显示异常，而对症处理却有效。医生当时曾考虑患者存在焦虑合并抑郁，但未予确诊。患者于入院2周后出院，3个月后(即2018年5月)又因心血管症状入住心内科。心内科医生考虑到患者的症状与检查结果不符，故请心身医学科会诊，最终确诊患者为抑郁状态，并予药物治疗。而患者自心内科出院后再无复诊记录(截至2018年12月)。

可见，D1医生的关注、倾听与回应虽然达到了安慰的效果，但不能完全起到治疗的作用，其中肯定还有更深层次的未能解决的问题。首先，从表面上看，患者本身基础疾病较多，身体存在明显的疼痛及不适感。患者年过半百，在我国老龄人口大军中不算高龄，虽说不至于风烛残年，但生活质量却不高。其次，从上述对话中可以看出，作为一名久居农村的老年女性，患者不仅需要照看子孙，还需承担日常家务劳动，这些长年累月的体力劳动一定程度上导致了患者的腰痛症状。由于近年来老年丧子之痛、两女远嫁，患者无儿女傍身，丈夫虽能陪伴，却又缺乏对患者的理解与支持，因此患者在心理上缺乏足够的家庭支持。最后，这种心理上孤立无援的处境潜在地造成了患者的心理焦虑，使患者“很操心”，以至于愁容满面。虽然不能排除疾病本身对患者的影响，但是心理作用反而能放大这些不适的体验，因此患者的焦虑还进一步显现在身体症状上，如腹胀、呕吐、心慌等。

3 结语

通过上述叙事分析，可见医患的错位不能仅仅简单地归为患者与医生对“疾病意义”的理解差异，也不能单纯总结为医生提供的诊疗服务与患者期望之间的差异。本文将此个案摘出并详加分析，意在表明在不同的个人情景、家庭角色乃至社会背景下，医患的错位有种种不同表现，这些有别于共性的差异则是解决医患矛盾的关键。而医患错位的归因则是另一值得探究的领域，有待后续文章进一步解析。