应用二代基因测序结果进行产前遗传学咨询的伦理学探讨*

韩 瑾，崔颖秋，许澍铮，陆军燕，马玉红，杨济敏，彭拥花，刘玉娟

(1 广州市妇女儿童医疗中心产前诊断中心，广东 广州 510623，hanjin1123@163.com；2 东莞康华医院产前诊断中心，广东 东莞 523080)

随着分子生物学技术的发展和临床应用，新一代基因测序技术(Next Generation Sequencing, NGS)为医学研究和临床诊疗带来了前所未有的机遇，也面临着诸多复杂问题。2018年7月，《分子遗传学基因检测送检和咨询规范及伦理指导原则2018中国专家共识》(以下简称《共识》)在《中华医学杂志》发表[1]。这份经5位院士指导，由分别来自于国家人口与健康科学数据共享服务平台、中国医师协会遗传医师分会和病理医师分会等40余位专家审定完成的共识，把复杂的检测和应用过程总结为分子遗传学检测必要性评估、知情同意、检测及报告、检测后解读和咨询等四个方面，共十二条内容，甚至对无行为能力和限制行为能力人基因检测的决策也进行了规范。所以，这份指南代表我国基因检测和应用伦理学准则的最高水平，对保障已经走向商业化的NGS检测的规范应用和发展具有重要指导作用。

但上述的这些指南中原则性的条文在实践中有两方面问题：①传统的基因检测方法比较容易规范，因传统方式仅仅针对目标疾病，结果与疾病的关系比较明确，较少会产生争议；NGS由于可同时获得多个与目标疾病以及功能不相关的基因结果，因此在临床上应用NGS结果进行遗传咨询时情况将更加复杂；②该原则用来指导成人疾病基因检测和诊断时有优越性，因为成人检测结果的采纳和措施仅限于患者本人，对其他人不会产生后续的后果，而应用NGS结果进行产前遗传学咨询时，涉及胎儿生长发育的评估甚至未来发育预测，其面临的伦理学问题将更加复杂多变。尽管NGS检测，尤其是全外显子组测序(Whole Exome Sequencing, WES)和全基因组测序(Whole Genome Sequencing, WGS)可以使产前基因诊断的手段更加高效、精确和全面，这些容易获得的检测和过度宽泛结果的出现会带来另外的伦理学问题，稍有不慎或随意主观臆测，将有可能带来不可估测的后果。未经严格训练的相关从业人员，如果不严格遵守NGS测序后咨询有关基本伦理规范，那么同传统检测相比，发生类似问题后出现的结果将会更加严重。因此，在共识大原则指导下，专门针对NGS时代产前诊断的伦理学准则进行进一步探讨，具有非常重要的理论和现实意义。

临床应用中，就诊者最常期望获得三方面内容：针对目标疾病相关的确定性的基因检测结果、目标疾病外更多的胎儿遗传信息以及根据产前诊断中的基因检测结果来推测胎儿产后的发育方面的疾病信息。事实上，由于这些信息会严重影响妊娠是否继续，导致非致命性疾病的胎儿失去出生机会，因此潜在的未知的风险非常之大。对结果本身的解读和预测，除部分是遗传专业知识，绝大部分与遗传咨询伦理有关。本文拟就如何在伦理学层面应对以上问题进行细致探讨，力求给临床实践提供可操作性的伦理学指导。

1 目标疾病基因检测及咨询伦理

1.1 目标疾病基因检测的动因是伦理学中的有利和有效性原则

目前广泛认为，WES能够提供全面的产前基因检测，人类85%的致病基因突变发生在仅占人类基因1%的蛋白编码区[2]，WES在单核苷酸变化和小的重复/缺失检测方面具有优势。采用这种检测的原因是当产前超声检查出现异常改变，而产前诊断医生排除如感染、母体代谢、外伤、药物、毒物、放射等因素的影响外，认为该胎儿为遗传性异常而进行以明确可能的基因突变类型，为临床胎儿诊断提供基因学支持。但产前医生绝不是无原则建议进行WES检测，首先必须通过绒毛或羊膜穿刺取样进行胎儿核型分析，染色体微阵列(Chromosomal Microarray Analysis ，CMA)等技术对核型进行初步诊断。由于核型分析仅可发现8.7%的孕妇有染色体非整倍体异常，CMA技术可以发现额外的6%的拷贝数异常[3]，所以，产前医生更加倾向于建议进行WES等NGS技术检测以尽早明确胎儿状况。美国医学遗传学与基因组学学会(American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)及美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)虽然也不支持WES作为常规产前检测工具，但建议在针对表型的特定基因检测未能确定异常胎儿的诊断时，需要首先考虑WES[4-5]。这些规定主要针对的就是，检测必须符合医学伦理学的有效和有利原则。

NGS检测技术及其分析大大提高了疾病相关遗传异常信息的发现，也有利于在已经明确的综合征胎儿中进行新的基因发现。一项研究提示，虽然WES诊断率波动性较大，介于6.2%～80%之间[6]，但经过WES检测确诊后，患者将能够对是否继续妊娠作出更加客观和理性的决定，对未来再次生育有很大益处，即使检测阴性，患者也会因为这项检测的全面性而更有信心继续妊娠。

然而，NGS检测也具有明显缺陷，除了费用较高，检测所需时间长外，对其检测到的海量的基因序列信息，我们能够解释和解读的遗传信息量极少，所以，其检测及解读结果与人体实际结果仍有一定差异。具体表现在：①由于测序的基因数据量较大，常出现未曾报道过的诊断性突变信息及未知意义的突变(Variants of Unknown Significance，VUSs)；②胎儿缺乏临床表型信息也会影响医生对其表现型—基因型关联的诊断[7]。

1.2 目标疾病基因检测后遗传咨询需重视知情同意及不伤害原则

1.2.1 知情同意原则

知情同意原则，即伦理学中的尊重原则，是产前诊断相关伦理学的最基本原则。除了在检测前需要耐心、清晰地告知目前胎儿状况、临床医生影像判断、NGS检测的优势和无可替代性，从而取得患者配合外，对本次针对目标疾病基因检测的结果的公布范围、方式、进行咨询解释的时机以及对了解结果后的决策问题等也需要预先明确。确保检测结果出来后，医患双方能在坚持原则的基础上，以合作的态度进行咨询以及后续处理。

知情同意原则执行过程中，应该充分考虑孕妇受教育程度和文化背景，解释必须详细、清晰。由于平时强调的知情同意，多数情况下更应该理解为取得患者谅解，因为NGS作为一项新的技术，虽然在检测临床异常方面较原先的单个基因检测更加便捷和高效，但它仍然是一门新兴的技术，需要大量临床资料来完善，而且更大量的数据带来另外一些偶然的和意义不明确的信息从而干扰诊断精确性。咨询者根据已知的影像畸形来预测基因检测结果和表型关联要谨慎和保守，多数人认为，根据对基因突变的功能性证据研究的清晰程度，给予分层次的预测是一种比较合理的方法。

检测数据保存甚至残留标本的处理和保留时间也需要告知并取得同意，出于各种原因，患者很可能要求把原始数据而不是检测报告拿来做进一步咨询，更加极端的情况是患者要求把原始标本再检测等，而这些均是患者的权利，所以，需要双方取得一致意见并尽量满足患者需求。

1.2.2 不伤害原则

需要特别强调，针对目标疾病的基因检测强调的是伦理学中的不伤害原则，检测仅仅是为了更加清楚诊断目前胎儿缺陷的遗传学背景，并为是否进行宫内治疗以及产后急救措施做准备。但基因检测的结果不能用来指导和判断是否继续妊娠，因为伦理学中的不伤害原则明确确定不伤害是根本原则。宫内胎儿并无选择能力，对是否继续妊娠作出选择的首要主体是其父母，而父母在面对有缺陷的胎儿时，可能考虑更多的是家庭、社会及经济原因，反而胎儿这个主体经常会被遗忘。因此咨询医师需要明确，基因检测出缺陷不代表孩子就要被放弃，因为只有患严重致死性疾病胎儿才建议孕妇尽早终止妊娠以减少孕妇负担和身体损害，其他任何可以通过手术或者药物等方法缓解的缺陷不可以轻易放弃。

此外，由于宫内胎儿的发育时间不同，其表型具有多变性，所以，某个就诊时段关注的目的基因与表型可能并不完全一致，根据宫内胎儿超声影像取得的表型确定的可能目的基因本身就具有一定程度的不确定性,加上超声影像的获得具有较高的检查者依赖性，超声技术的限制也会使胎儿微小的异常难以表现出来。此外，WES等检测需时多超过一个月时间，由此导致胎儿表型与基因型的关联会更加复杂，对检测结果的解释更加困难且需要根据胎龄不断重新评估，因此，即使有经验的临床医生也很难通过一个静态的超声检测结果来决定是否继续妊娠，没有医学知识的胎儿父母就更加无能力作出理性判断和取舍。仅仅根据生物学不相关因素，如心理、社会和经济因素等，就作出是否放弃的决定，是对胎儿的严重伤害，明显违背了医学伦理学的不伤害原则。

1.2.3 多学科参与原则

因为技术进步及学科划分的更加细致，很难要求一个领域专家能够对NGS基因检测结果及其表型关联和后续结局进行完整咨询，在基因组时代这种复杂结果的解释需要多学科团队参与，包括临床医师、遗传咨询师，尤其是产前诊断学、胎儿医学、新生儿外科、ICU的专家。

1.2.4 聚焦于目标疾病原则

研究表明，多数患者希望获取所有检测的结果，而对目标疾病外的基因，如果有新的确定性的发现，她们也需要再次被告知[8]，但目前绝大多数专业医生认为，我们应该更多地聚焦于目标疾病与基因的关联探索，而且对结果的解析一定要与取材时胎龄相结合，因为胎儿的表型会随着月龄增大而有所变化[8-9]。所以，无论患者如何急切地想了解全部信息，咨询医生还是要尽量聚焦于目标疾病，尽管咨询医生可能对额外或偶然发现的基因有非常多的个人经验。但对于产前诊断，目标疾病才是需要专注解决的问题。

2 目标疾病基因之外生物学信息咨询伦理原则

2.1 目标疾病基因之外信息解释的难点

目标疾病基因之外信息包括未曾报道过的诊断性突变信息及VUSs，NGS检测带来的这种状况已经被广泛报道[10]。由于这些信息的意义并不清楚，也没有类似Clin Var[11]或人类基因突变数据库[12]等提供参考，其结果使孕妇本人因为未知的信息而产生紧张情绪的比率高达70%[13]，甚至很可能会因为“完美心理”而产生终止妊娠的想法。过多的这种信息甚至即使专业人员也经常面临更多的窘迫和挑战。由于没有公认的权威数据库，在遇到这些情况时，专业人士唯一能依靠的是他们部门实验室的报告，而这些报告经常比较局限、一致性较差。从文献中得来的知识也是零散的，有时是过时的，所以，对VUSs等信息的解释如何进行争议比较大。

总之，VUSs等有关信息事实上对检测主体是弊大于利的，因为一个确定性的阳性结果会使孕妇本人和家庭更容易作出判断，而阴性结果的未知性反而会使得孕妇更加迷茫。因此这些额外获得的目标外的基因信息到底是否需要给被检测者，目前业内有两种不同的意见，绝大多数专家认为对这些模糊的、容易引起紧张情绪的信息传递给患者并无益处[9]，但也有少数专家认为，所有结果都应该动态地、全面地呈现给患者个人[13]。所以，临床医师需要详细了解患者的文化背景、受教育状况以及家族等多个方面的实际情况，以决定是否对这些目标疾病外的基因信息进行一定程度的解释和告知。

2.2 目标疾病基因外生物学信息咨询需重视无关遗传信息不知情权

根据以上分析，我们认为关于目标疾病基因外的生物学信息披露方面，我们需要强调的是重视基因遗传信息的不知情权。通常基因检测之后，我们都更多地关注接受检测孕妇的知情同意权，对于接受检测者及其家属对于包括偶然发现在内的疾病相关遗传信息的不知情权常常忽视。在医学研究和临床诊疗过程中，不知情权与知情同意权、拒绝权、随时退出权等权利，本质上都是尊重个体的自主权。虽然知情权/不知情权是医学伦理学中争论最为激烈的方面，但多数专家仍坚持认为，对不确定的或者没有应对措施的信息，选择无视可能是最为合理的办法[14]。由于目标疾病基因外生物学信息的过度告知不但无助于目标疾病的明确诊断，而且会给主体带来不必要的焦虑与猜测，甚至由此引发不理智行为，所以，不予过分告知，恰恰符合医学伦理学中的无关不知情权原则。

从临床操作层面上来说，除了一些已经明确的单基因遗传疾病需要依照临床诊疗工作的相关法律法规履行告知，非检测目的基因的偶然发现，临床上没有反馈或报告的法定义务。所以，需要在知情同意书中对偶然发现明确不进行检测结果解读与咨询，除非确信披露后对患者有利。

3 应用产前基因检测结果预测胎儿生产后发育状况咨询伦理原则

3.1 产前基因检测结果对胎儿出生后预测的局限性和危害

根据产前基因检测结果来预测产后的生长发育情况有不确定性，即使进一步结合超声的影像学检查，甚至三人家系检测结果，也通常会出现偏差。除了基因与表型之间复杂的网络状况，从表观遗传学的角度来看，胎儿未来生长发育情况除了与基因状况有关，环境、营养甚至后天疾病都有可能改变其表型。因此，直到出生后相当长时间内，我们很难明确预测胎儿未来进程；其次，如果医生使用有某些文献上有报道而并未达成广泛共识的信息进行预测，这些没有太多研究支持的、近乎主观的、不精确的预测，极有可能导致患者在局限性的、不正确的认识状态下，对缺陷胎儿采取仅符合自身利益的行动，而完全不顾及胎儿本身是否具有致死性或者不可治疗性。

3.2 应用产前基因检测结果预测未来生长需坚持受益原则

基因检测结果对产后胎儿的预测按照其价值程度可以分为明确、不明确及未知等三个级别，对已经明确的内容，咨询医生可以据实告知，但对不明确及未知两个级别的内容则需要结合胎儿畸形程度、患者本人及其家属的受教育程度、文化背景等多方面因素而谨慎对待。需要和患者明确以下方面:①完全准确预测并不可能，总是会有变化和例外，因为胎儿生长发育情况复杂，检测结果与人体实际结果仍有一定差异。除了基因因素，外在的许多其他因素也会影响未来状况；②关于基因型与表型的关联性研究，目前的一些认识多是建立在一定样本量基础上的总结性资料，随着研究不断进展，对某些基因功能的认识会进一步优化或改变；③因为这种预测具有不确定性，专业医生倾向于不预测或者仅进行有限预测，因此，患者不能根据这些预测来单独决定胎儿存留；④基因诊断医学是一门年轻的科目，还有很多未知，即使是已查明致病基因和预期的致病基因，也未必会短时间内发生影响，特别是对一些到成人或老年时才发病的一些疾病信息，除了引起焦虑、绝望感并由此带来的可能导致终止妊娠的行为外，并不能对患者及胎儿产生任何确定的、积极的意义，违反医学伦理学的受益原则。

3.3 规范咨询告知程序

基因测序结果及解读，由于产前遗传学咨询涉及多学科知识及临床经验的综合判断，应建立适合中国医疗国情的告知程序，即病例多学科讨论—书面意见—正式告知—后续医疗服务的程序。最好由产科学、遗传学、法学、伦理学等学科专家进行案例研讨、给予综合判断意见和建议，并书写正式的告知遗传咨询意见，由产科医师联合遗传咨询医师给予正式的告知，而后续的医疗服务，如内分泌、外科、新生儿科等涉及的相关治疗科室在患者需要后续治疗服务时，也应相应的给出指导。

但当前国内卫生资源存在不足，特别是在经验丰富的产前遗传学咨询专家极缺的现况下，各医疗机构更应注意多学科的咨询前研讨后再提供咨询服务和开展相应人才培养和研究。

综上所述，NGS在产前诊断中的广泛应用，促进了产前基因诊断的全面性和准确性，使患者产生了更高期望。但由此产生的检测结果的复杂性及其不确定性也给未来的临床的挑战和压力。只有秉承各项基本医学伦理原则，才能够在临床应用中趋利避害，真正有益于患者，同时也促进NGS事业更好更快地发展。