美国儿童生活计划模式对我国儿童医务社工实践的启示

龚晓龙, 钱 昆

(1 南京理工大学公共事务学院，江苏 南京 210094，13340730001@fudan.edu.cn；2 南京医科大学附属儿童医院社会发展工作部,江苏 南京 210094)

1 美国儿童生活计划

1.1 历史起源与发展

在20世纪二三十年代期间，早期的医院游戏项目在美国几家儿童医院进行，包括莫特儿童医院、哥伦比亚长老会儿童医院以及蒙特利尔儿童医院。1955年，Emma Plank在Frederick C. Robbins博士(诺贝尔奖获得者)的指导下，在克利夫兰市医院开设了第一个儿童生活和教育部门[1]。普朗克被认为是该行业的“母亲”，她具有里程碑意义的出版物《在医院为儿童工作》让无数人了解了儿童在医疗保健环境中的独特需求。

在美国专门从事儿科护理的医院通常都有儿童生活计划，目前，在北美有400多个儿童计划在医疗机构内运作[2]。儿童生活计划被社会所推崇，并在不同程度上为不同的单位设置儿童生活专家，例如设有儿科单位的社区医院、普通诊所、急诊科、临终关怀和姑息治疗机构、慢性病儿童社区、康复服务机构以及一些牙科医生办公室, 都在不同程度上提供儿童生活服务。

1.2 儿童生活计划的服务目标

提供儿童生活服务是以患者和家庭为中心的综合卫健系统的质量基准，是医学教育的组成部分，也是优秀的儿科护理指标之一。对美国的儿童生活计划进行的项目评估内容显示，儿童生活计划的干预能减少儿童情绪困扰，改善住院期间的整体的问题应对能力，儿童会更清楚地了解治疗过程，能更积极地恢复身体状况以及住院后自身能快速地进行住院调整。研究发现，儿童生活计划干预在安抚孩子的恐惧方面起着重要作用，能间接提升患儿父母对整个医疗护理体验满意度[3]。这一系列的实证数据，足以支持和指导国内儿童医院医务社工工作的实践，解决儿童医务社工在儿童医院内开展什么服务、如何开展服务、如何服务才有效等多个难题，也让专业外的人能清晰地了解儿童医务社工的实质。

1.3 儿童生活计划的实施者

儿童生活计划是由经过长期专业训练的儿童生活专家来实施的。儿童生活专家首先要具备资格证书，包括儿童生活、儿童发展或儿童相关领域的学士学位;只有成功完成一次480至600小时的儿童生活方面的实习，并获中央儿童事务委员会督导，才能得到资格证书。如果后续还通过了标准化认证考试，还可以获得儿童生活专家的高级证书[4]。这样的资格审查和我国儿童医务社工的模式较为相近，也足以证明两者之间的高度重合性。

在某些情况下，儿童生活计划服务由儿童生活助理员(活动协调员或儿童生活技术员)补充协助。儿童生活助理员通常需要具备儿童发展专业的学士学位以及在小组中有与儿童接触的经验。他们通常专注于健康护理体验的“正常化”，提供游戏活动，协调特殊事件(例如社区访问、节日庆祝)，并维护游戏活动环境。儿童生活专家们和儿童生活助理员积极参与志愿者的入职培训和监督，从而提高志愿者的工作效率、满意度。项目中儿童生活专家要进行项目评估并酌情委派团队成员，支持心理脆弱和活动水平低下的患者，团队成员的技能和知识最好要与患者、家庭的需求最接近，这样能提供更好的服务[5]。虽然志愿者是一种很有价值的补充，但他们永远不能被看作是受过训练和认证过的专业人员替代品。

儿童生活专家是一个跨学科、以患者和家庭为中心的护理模式的实施者，其与家庭、医护人员和卫生保健团队的成员合作，为儿童制定一个全面的护理计划。儿童生活专家对这个计划的贡献是基于患者及其家庭的心理、社会需求、文化以及对医疗经验的反应做出的。例如,儿童生活专家可以参与护理计划，教孩子应对某些问题的策略、环境适应、协助家庭和他们的孩子谈论死亡,改善孩子的疼痛管理技能、和父母交流孩子的发育以及深入了解孩子个人需求和观点。当儿童生活专家与整个卫生保健团队合作时，这些干预措施是最有效的。

2 美国儿童生活计划的实践经验与价值

2.1 必不可少的游戏服务

游戏是儿童生活计划中最重要的部分，也是儿童生活专家经常采用的一大方法。游戏玩耍除了对儿童发育有帮助，对所有年龄段的儿童和青少年来说也是一种正常的活动，它对那些正处于焦虑或挣扎着应对压力环境的儿童有重要价值。埃里克松写道:“出去玩与游戏是儿童时期最自然的自我治疗方式。无论其他角色在孩子的成长过程中起什么作用，孩子们都用玩与游戏来弥补失败和挫折带来的创伤。”[6]

儿童在医疗保健环境中游戏玩耍，是根据发展水平、自我导向的兴趣、医疗条件、物理设施、心理社会脆弱性和所处环境(如床边、游戏室、诊所)来解决自己游戏玩耍的需求。游戏作为一种治疗方式，包括保健游戏或“医疗游戏”，已经被发现可以减少孩子的情绪困扰，并可以帮助他们应对医疗困难，形成一些处理问题的有效经验。研究资料表明，通过治疗性游戏干预，的确可以减轻儿童不适的一些症状，如手掌出汗、心动过速等[7]。

当然，游戏不是单一不变的，游戏可以被灵活改编，以满足每一个年龄段儿童的发育和心理社会需求。例如，婴幼儿和学龄儿童特别享受探索和运动游戏带来的乐趣，学龄前儿童喜欢幻想游戏和创造性艺术活动。父母有机会与年幼的子女们一起参与游戏活动，这对儿童和家庭发展都有好处，有助于孩子的住院调适。在一项研究中，25名学龄儿童和青少年寻求他们所擅长并能带来成就感的游戏，这也是为什么电子游戏在这个年龄段如此受欢迎的原因之一。同时他们还受益于一些游戏活动，这些活动使他们能够保持与同龄人的关系，诸如通过医院在线网络、在院青少年活动室等方式建立新的社交关系，建立起新的支持网络。

除游戏之外，儿童生活专家还可以开展一系列的辅助治疗项目，如动物辅助治疗、婴儿模拟按摩、治疗小丑、表演艺术和驻院艺术家等，与儿童生活计划服务配合使用，为所有年龄段儿童及其家属提供额外的服务渠道。在医院可以举办现场互动节目，例如医院宾果游戏或患者制作的视频全院播放(通过电视系统播放)，在保证患者交互沟通的同时，还可以避免不同病区的患者互相交叉感染的可能。这些项目的实施均由经过认证的游戏治疗师、音乐治疗师和艺术治疗师提供辅助计划，以补充儿童生活计划的多样性，为特别脆弱的住院儿童提供一定的支持，也为儿童医务社工的在院服务开拓了新的思路。

2.2 与儿童共同准备面对医疗程序

儿童生活专家与儿童一起对住院、门诊诊疗、手术和后期诊断治疗的医疗程序提前做心理准备，这是儿童生活计划的另一个重要组成部分。据估计，50%～75%的儿童在手术前会产生明显的恐惧和焦虑，造成儿童产生这一情绪的因素包括儿童年龄、个人气质、自带焦虑、过去的医疗经历以及父母的焦虑程度[8]。儿童围手术期焦虑与术后行为、临床恢复能力受损有关，包括止痛需求增加和恢复缓慢导致延迟出院等。50年以上的研究资料和实务经验验证了筹备儿童生活计划的3个关键要素:①提供给儿童适当的发育内容资料;②鼓励儿童提问和情感表达;③协助儿童与医护专业人员建立信任关系[9]。同时，关于儿童心理准备有效性的系统评价指出，心理上有正式准备进行手术的儿童比没有接受正式准备的儿童出现更少的负面症状。心理准备除了能减轻焦虑和为儿童、家庭提供更积极的就医体验，研究表明，儿童心理准备和治疗应对策略服务还能减少儿童在核磁共振成像(MRIs)等医疗程序中注射镇静药物的需要，从而降低了儿童的风险，节省了医务人力资源、麻醉和相关药物的费用[10]。

儿童生活专家的准备技巧、材料和语言必须适应儿童及其家庭的知识发展水平和经历。通过“动手演示”的方法，而不是用复杂的口头解释，进而提高儿童学习能力和应对医疗问题的能力。也可以采用照片、图表、治疗区域参观的形式，使用实际或模拟的医疗设备和各种医疗模型(如娃娃、木偶)用来加强儿童学习。

2.3 儿童的疼痛管理和应对策略

美国儿科医院的儿童疼痛管理中，非药物干预结合药物干预的模式，在患者家庭、医护工作人员和医疗成本效益方面已被证实是成功的策略。如让患儿口服蔗糖、振动刺激、呼吸调适技术、心理暗示和视觉图像导向技术等方式已经被证明可以减少儿童在侵入性医疗过程中的心理痛苦和身体的疼痛体验[11]。在提倡适当使用止痛剂的同时，儿童生活专家通常直接参与非药理学疼痛管理技术的使用以及在痛苦的医疗程序之前和疼痛期间指导或支持儿童及其家属。

研究显示，当儿童被安排在坐姿而不是仰卧状态下进行医疗操作时，他们相对不会那么紧张和害怕，也不会感到那么痛苦。儿童生活专家力求“儿童舒适状态”的实现，例如，建议将儿童以坐姿安放在父母或看护者的膝盖上以及其他舒适的位置上。除了减轻儿童的痛苦之外，还可以提升儿童在诊疗中的配合度，这些技巧减少了父母的焦虑，并间接提升了父母的满意度[12]。目前，这一方法既减少了医疗物品的使用，还改变了多名工作人员抱小孩进行辅助治疗的惯常做法，节省了医疗人力资源，也为儿童医疗提供了一种可行的、科学的替代方法。

儿童生活专家目前进一步推动“舒适包”服务用于治疗领域，包括开发适合各年龄段的，并且能分散儿童注意力的物品,如气泡类物品、弹跳的物体、有声书籍、发光玩具和其他视觉、听觉以及能感知到的工具[13]。案例表明,让扎针前、后的儿童在扎针部位使用卡通震动器，可以有效地减少患儿对扎针的疼痛感知[14]。用外在非药物的物品来减轻住院患儿的疼痛，这一理念也为我国儿童医务社工的实践带来了新的思路。

2.4 指导家庭成员对患儿提供支持

美国儿科以患者和家庭为中心的医疗护理程序中，家庭成员的存在和参与是基本的组成部分，并且对儿童治疗恢复具有显著的积极影响。当父母或其他家庭成员高度担心儿童的疾病时，家属对就医不熟悉以及对治疗方案不了解时，容易慌乱焦虑，这种焦虑很容易传递给儿童。儿童生活专家帮助家庭成员尽快适应孩子的疾病，传授相关的保健经验，帮助家庭成员理解患儿对治疗的反应，协助家庭成员降低焦虑。

3 美国儿童生活计划的发展动态与困难

3.1 最新发展动态

目前，儿童生活计划的服务范围已经不仅仅局限于儿童在医院内的范畴，儿童生活专家的专业知识可以有效地支持那些处于压力情境中的儿童和家庭，这也是我国儿童医务社工值得学习的一个方面。在美国儿科医院中，儿童生活专家在抢救室、外科手术、放射科、专科护理、透析中心、姑息治疗和新生儿重症监护等场合工作，儿童生活计划的设置和发展已变得更加普遍。

在过去几年里，在儿科医院中各种各样的普通疾病，儿童生活计划已经有了普适性、针对性的策略。患有复杂疾病的患者以及能动性较差的患者，需要从儿童生活专家那获得更多的个体化护理。例如，当患者因身患传染疾病无法进行群体社交互动时，儿童生活专家可以设计线上的社交互动活动，例如互联网社交、电视联网互动等。

3.2 发展存在的困难

在美国儿科医院，尽管有很多证据证实和支持儿童生活计划的价值，但许多医疗机构的财务压力已经威胁到了儿童生活计划服务的增长和可持续性发展[1]。最新的文献证明了儿童生活计划在降低镇静药物费用方面的是有效果的，财务部门正在进行进一步的讨论研究，评估儿童生活计划服务的成本效益，实现儿童生活专家的合理配置与发展。

儿童生活计划被认为有助于建立以患者和家庭为中心的新型医疗文化。社会的媒体对其服务效果宣传、各类会议上的服务报告，让儿童生活计划发挥着越来越重要的作用。儿童生活计划中的各类专业服务，例如创造性艺术疗法，往往会吸引一部分爱心人士，他们会向医院提供慈善资金支持，缓解了儿童生活专家面临的资金紧张问题。儿童生活专家团队的领导者需要经常参与各类社会活动，打造独有的公共关系，筹集发展与服务的资金，才能保证儿童生活计划模式的可持续发展，这为我国儿童医务社工提供了链接资源的一大方法。

4 我国儿童医务社工的实践现状与启示

我国目前暂无系统性的儿童生活专家组织，但是已在全国医院中开始推广医务社工，部分儿童医院已经引入了医务社工，在医院为儿童提供专业的服务。通过借鉴美国儿童生活计划，能为儿童医务社工在医疗环境中的临床实践，提供有据可循的有效支持。

4.1 我国儿童医务社工的现状

近年来，国内医务社工迅速发展，国内很多儿童专科医院、儿科科室开始引入儿童医务社工。在国内，很多知名的儿童专科医院已经组建了专业的儿童医务社工团队，例如上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、深圳市儿童医院、南京市儿童医院等。各大医院都有各自的儿童医务社工运行模式，实践内容总结为以下几方面：

4.1.1 儿童学习、游戏兴趣的支持

学习、游戏等权利是儿童在院期间不能被剥夺的权利，这是目前国内儿童医务社工界的普遍共识，所以国内很多儿科医院会根据本院的调研结果，为在院患儿开展内容丰富、形式多样的学习、教育成长课堂，其中会运用到国外已经证实有效的内容。例如音乐治疗、绘本绘画治疗、艺术治疗等。除此之外，游戏服务必不可少，国内众多的医院已经开设了游戏室、流动游戏车等，为有需求的患儿提供游戏服务，缓解其不适症状，以此达到恢复其自信、快乐出院的目标。

4.1.2 儿童疼痛管理与压力舒缓

国内的儿科医院也关注到了儿童的疼痛管理方面，除了药物的干预外，儿童医务社工也开始有了干预。儿童在陌生的治疗环境里面，面对的全是医护人员，见到医疗器械时，自身处于无助与无奈的境地，身体便剧烈地扭动，哭声越来越大，既对患儿产生不良影响，也影响到了医护人员的正常操作。目前儿童医务社工向其提供生理、心理以及社会等各方面的支持与照料，协助其对抗疼痛，提高生活质量，国内常见的形式为术后陪护、诊疗协助，利用非药物物品缓解儿童疼痛。针对一些重症疾病的儿童，部分儿童医务社工已经通过进入病区开展游戏治疗、故事治疗、绘画治疗等，缓解儿童以及其父母的压力。

4.1.3 对儿童的医疗慈善救助

我国贫困人口基数大，所以在国内的儿科医院中，医疗慈善救助是很重要的工作。目前众多医院将这一部分社会资源交由儿童医务社工统筹规划，这也是我国和国外儿童生活专家资金筹措方式的不同点。儿童医务社工通过医院的平台，联络全国各大慈善基金会、爱心企业、名人等，开设慈善项目基金，对符合标准的贫困大病患儿伸出援助之手，减免其治疗费用，切实为儿童及其家庭缓解经济压力。

4.1.4 儿童发展支持系统构建

随着我国人民生活水平的提高，人们不仅仅满足于医疗机构传授的健康知识，对于心理、家庭以及社会等方面也有着强烈的需求。国内的儿童医务社工抓住这一需求，开设了家长学校、父母互助、家庭内部互助、社会公益活动等活动，协助儿童及其父母增强其社会支持系统，为儿童的治疗与恢复提供更好的环境，有的医院的儿童医务社工与医院心理部门共同合作，为患儿及其家属提供更加专业的心理咨询，加强其心理支持。

4.1.5 志愿服务管理与统筹

国内众多医院都有长期或者短期的志愿者队伍，这一队伍目前都是医务社工在管理与规划，社工部都在打造志愿者成长与服务的体系，让各个年龄段的志愿者都能在医院内找到适合自己的岗位，激发潜能，让其在医院志愿服务中收获与成长。这样集中化的统筹管理，有利于志愿资源的科学配置，发挥出最大效用，为儿童医务社工实践提供有力的帮手。

4.1.6 医护成长支持

我国儿科的医务社工服务对象除了儿童之外，还关注到了医护人员这一群体，医务人员作为特殊群体，工作时间长、强度高，每天面对大量的患儿，背负着巨大的责任与压力，再加上目前国内紧张的医患关系，在这样的重担之下，儿童医务社工进行介入干预，正面引导医护人员情绪，化解其压力。例如实习护士成长小组、服务礼仪培训、医护职业倦怠发泄小组、压力舒缓支持等，都已经在开展实施。

4.2 总结与启示

4.2.1 儿童医务社工发展迅速，服务面初具规模

国内儿童医务社工借助国内政策，犹如雨后春笋般在全国快速发展，发达地区儿科医院已经配备了专职的儿童医务社工，多家专科医院也配置了外聘的儿童医务社工，或者是以项目入驻的儿童医务社工，岗位设置形式不一，但已经形成一定的群体规模。这一群体受过专业的社会工作训练，服务的领域较多，已经开始向国外的服务领域看齐，打牢基础，精准服务。但是，目前也面临儿童医务社工晋升空间有限、服务广而不精的局面，也是未来需要改善的方面。

4.2.2 专业服务内容多样，但创新不足

儿童医务社工在院的服务多样化，通过向国外学习借鉴，服务的内容已和国外大同小异，但实际干预中，真正的干预机制与反应机理不清楚，服务成效难以显现。同时，儿童医务社工过度地向国外学习借鉴，导致国内儿童医务社工实践中的创新力不强，难以有所突破，这对整个儿童医务社工未来的发展带来了巨大的挑战。

4.2.3 专业治疗技术资质不足，成效难监控

儿童医务社工在实际的干预中，采用游戏治疗、艺术治疗以及园艺治疗等专业干预技术，已经跨越了社工专业的知识与能力，需要学习其他领域的专业知识，考取相关的资质证书，才能使用相关的专业干预技术。目前国内对专业技术资质的学习还处在起步阶段，很多领域很难与国际规则以及国际协会接轨，干预成效难以确定。

4.2.4 实践干预较多，研究能力薄弱

我国儿童医务社工实践干预典型案例较多，得到了社会媒体的广泛宣传报道，但研究方面，查找国内数据库，发现国内儿童医务社工研究产出较少，高品质的期刊论文更是少之又少。目前多是各类会议以及学习班居多，但相关的科研产出也比较少。深层次的研究会促进实践的发展，儿童医务社工研究也是未来儿童医务社工发展的一个重点。

总体来看，我国儿童医务社工自身已经发展出了适合我国国情的一些实践方法，但实践内容创新度低，专业资质不配套，一线儿童医务社工研究能力薄弱，干预成效难显现，依然是困扰其发展的困境，但这也是未来儿童医务社工值得发展与改善的方向。