我国医院推行快速反应系统的SWOT分析*

张 燕 彭伶丽 梁玲玲

1 中南大学湘雅护理学院 湖南 长沙 410013 2 中南大学湘雅医院 湖南 长沙 410008 3 新疆医科大学第六附属医院 新疆 乌鲁木齐 830002

患者安全是医疗管理的核心。据统计，住院患者常因监护不到位和(或)未能得到及时抢救，导致严重不良事件[1](非计划性转入ICU、心脏骤停等)，其发生率占医院入院患者人数的4%～17%，而这部分不良事件的1/3～2/3是完全可以预防的[2]。在这种形势下，快速反应系统(Rapid Response System，RRS)应运而生。它旨在通过早期发现并干预有潜在危险的患者，减少严重不良事件，改善患者临床结局[3]。SWOT分析[4]也称态势分析，即优势(Strength)、劣势 (Weakness) 、机会 (Opportunity)、威胁 (Threats)，该方法最初用来分析企业概况，之后被用于医疗护理领域。其实质是综合概括自身的内外部条件，从而促进组织发展。本研究通过SWOT分析法剖析我国开展RRS的优势和劣势，以及新医改形势下面临的挑战和机遇，以探索适合我国国情的RRS模式。

1 RRS概念和组成部分

RRS起源于20世纪末期，由响应患者心跳呼吸停止前呼救的紧急医疗救护小组(Medical Emergency Team，MET)发展而来[5]，而后流行于欧美。RRS由4个部分组成，第1部分传入支，包括呼叫标准、呼叫方法、激活系统的人员及激活机制。第2部分传出支，由抢救人员(反应小组)和设备组成。反应小组主要有以下3种模式[6]：快速反应小组(Rapid Response Team，RRT)、紧急医疗救护小组和重症监护外展小组(Critical Care Outreach Team，CCOT)。设备配备方面，RRT需配备多功能除颤仪、血气分析仪、便携式呼吸机或简易呼吸囊、吸引器、复苏用药等[7]。第3部分由患者安全和系统质量改进部分组成，通过数据分析制定相应策略，加强环节控制。第4部分为行政管理，包括反应小组成员的任命和培训、设备采购等[8]。

2 国内医院推行RRS的SWOT分析

2.1 优势(Strenght)

2.1.1 应用优势 在ICU以外的普通病房，患者会接受“非最佳照护(Suboptimal Care)[9]”，当患者需求与可用医疗资源不匹配时，会造成严重不良事件的发生。而患者在病情恶化前的数小时或数天有生命体征的改变[9]，RRS可通过持续监测发现这一窗口期，并迅速采取措施防止病情进一步恶化。这可能在降低死亡率，促进患者安全方面有广阔的应用前景。

2.1.2 具备前期研究基础 国外RRS构建过程中积累了呼叫标准设立、人员结构选择、教育培训和质量改进等方面的宝贵经验，且运行效果较好。2012年，浙江大学医学院附属邵逸夫医院在借鉴国外医院经验的基础上建立并运行了RRS，发现RRS运行后减少了ICU以外住院患者心肺复苏的概率(由1.51‰降至 0.05‰，P=0.001)，提高了抢救成功率[10]。也有学者相继在老年干部病房和产科病房建立RRS[11-12]。有报道指出，RRS联合PiCCO监测能提高感染性休克患者的液体复苏和抢救成功率[13]。

2.2 劣势(Weakness)

2.2.1 医院布局不合理 国外医院的建筑形态逐渐向低层、单体化形式发展，而我国许多医院在规划设计上尚存在盲目扩大规模，盲目建造高层等现象，没有综合考虑患者需求、人员流量、工程造价等[14]，影响人员和信息流通以及各分区职能的发挥。

2.2.2 医院管理层和医护人员认知水平存在差异 RRS是基于在患者病情恶化前对患者采取医疗干预的理念[15]。RRS的推行离不开医院管理者和医护人员的支持，若其不重视早期预警的必要性，将会阻碍RRS的开展。

2.2.3 未确立准确、适合我国人群的呼叫标准 医院所采用的呼叫标准包括气道、呼吸、循环、意识等方面[16]，如呼吸急促、心动过速或过缓、低血压、意识水平下降等。国内某些医院借鉴国外相关研究制定了启动标准，内容包括呼吸、循坏、中枢神经系统等方面的临床表现和体征[7,17]；但其中生理参数的设置是基于国外人群的生理特点，不一定适合我国人群，准确性有待验证。且部分呼叫标准只关注基础生命体征变化，存在专科局限性，不能全面反映患者病情。

2.2.4 制度体系未跟进 (1)医院的传统制度影响RRS的推进。推行RRS意味着要形成新的制度体系，而传统的呼叫应答制度、会诊制度使RRS难以一蹴而就。如在患者病情恶化时护理人员习惯呼叫主治医师而非RRT成员，会造成RRS的利用率低下[18]。另外，RRS成员对患者的病情缺乏全面了解，特别是在遇到疑难病症时，科室会申请相关科室的医师会诊后再对患者做进一步治疗，可能会造成RRS成员与主治医师在干预措施上存在意见分歧的情况。(2)陪护、探视制度和电梯管理制度不健全。国家卫生健康委的统计数据表明，2017年1月-11月全国医疗卫生机构的就诊人次达73亿人次，同比增加3.0%[19]。而部分医院在限制陪护、探视人员及电梯管理方面存在缺陷，存在病房陪护家属过多而影响治疗和护理，且在非探视时间随意进出病房，电梯未设专人管理，上下班高峰人员拥挤等现象，影响反应小组成员快速到达相应科室实施救援，延误了患者的治疗时间。

2.2.5 设备落后且管理存在缺陷 国内目前使用的检测手段和设备相对落后，多数患者病情恶化的预警信号隐匿，不能及时发现病危患者。许多医院的某些病房缺乏相应的抢救设备，又未指定借取区域，造成反应时间滞后，耽误抢救。另外，设备的保养维护意识薄弱，管理手段落后，也会影响抢救效果[20]。

2.3 机会(Opportunity)

2.3.1 患者安全日益受到关注 随着“健康中国”战略的推进，患者安全越来越受到关注。2018年4月19日国家卫生健康委印发了《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，提出要大力推进患者安全管理工作，不断提高医疗机构患者安全管理水平，有效减少医疗服务中可避免的不良事件[21]。因严重不良事件造成的医疗成本增加及致残致死率升高，三级综合医院评审标准已将非计划性二次手术管控纳入其中[22]，而非计划性转入ICU、非计划性二次手术都是医疗质量控制的指标[23-24]。

2.3.2 借鉴国外RRS应用情况 国外对RRS的研究方兴未艾。2005年美国匹兹堡MET国际会议[8]、2015年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南都推荐医院设立RRS[25]。RRS在英国、加拿大、法国、新西兰等国家得到推广并取得了较好效果。国外研究表明，RRS能较早识别和干预“潜在危重患者(指表面上没有特定器官衰竭的迹象，但若不及时进行有效干预，有可能在数小时或数天后病情快速恶化成为危重患者，甚至危及生命)”[26]，降低心脏骤停发生率和死亡率[27-29]，节约医疗资源[30-31]，帮助医生和家属做出临终关怀的决策[32]，提升医护人员识别和管理能力及医护人员满意度[33]。

2.3.3 新兴技术发展有力推动RRS构建 RRS的4个环节紧密相扣，构成一条完整的信息链，而逐渐普及的电子病历系统、物联网技术等可实现信息共享和实时传送，加速了信息互通，为构建RRS提供了技术上的支持。

2.4 威胁(Threat)

2.4.1 医疗卫生资源分布不均 国内普遍存在医疗卫生资源分布不均、就医格局不合理的现状。大医院集中了大部分优质资源而人满为患，县级及以下的医院规模和就诊量较小，且收治的患者大多来自农村，经济水平低，而RRS的运作成本高，患者难以承担起高额的医疗服务费用。因此，医院建设和实施RRS困难，即便建立RRS体系也可能会出现闲置现象。

2.4.2 人员和资金缺乏 欧美等发达国家的医院病床较少，医护人员充足；国内大部分医院的医护比、床护比失调现象普遍存在，且国内ICU的医护人员稀缺，而反应小组的成员大多要求是重症医学科的医生和护士。另外，数据平台的搭建、电子化监测和通知系统的研发、设备采购和维修、人员培训、RRS正常运作等都需要资金支持。

3 改革路径

3.1 政府层面

RRS的构建离不开卫生行政部门的宏观调控和医院内部的微观调控，其中包括政策倾斜和资金扶持，尤其是资源相对缺乏的二级及以下医院。第一，应加强技术型和管理型人才队伍建设，着重引进和培养重症医学科人才；深入推进医疗体制改革，根据患者流量，不同病区、不同病种实际的床位使用率和护理工作量合理配备RRS医护人员。第二，综合考虑国内医疗保障体系，政府应加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。第三，政府应加大财政投入，鼓励技术创新、购买新型设备。Subbe等[34]在一项研究中使用自动监测和通知系统，发现其能增加启动RRT的次数，从而减少死亡率、心脏骤停发生率，降低转入ICU患者病情的严重性。黄文龙、杨兴礼及彭伶丽[35-37]等研发了MEWS预警系统用于评估和监测患者病情变化，发现其可以缩短MEWS的计分时间，有利于早期筛查“潜在危重患者”。

3.2 医院层面

3.2.1 设置合适的RRS数量，建立抢救制度，划分抢救责任区 通过回顾以往的严重不良事件发生情况，在调整科室分布、完善探视和陪护制度的基础上，针对不同的医院规模和就诊人次，设置相应的RRS数量，使RRS能最大化满足急救需求而不闲置。同时，建立规范的抢救制度，包括明确RRT成员的职责，控制反应时间，管理抢救设备，制定抢救流程，定期培训和考核等。根据病区位置、楼层高低和就近原则设置反应小组，划分抢救责任区，保证RRT成员以最短路径、最短时间到达患者床旁。

3.2.2 制定合适的呼叫标准，鼓励启动RRS 呼叫标准应尽量简单、可靠、快捷，且具有敏感性和特异性。Smith等[38]比较了英国国家早期预警评分(National Early Warning Score，NEWS)和MET的呼叫标准(包括一项或一项以上生理指标)，发现大多数MET的呼叫标准虽敏感性较高但特异性低，增加了医护人员的工作负担。此外，对启动RRS给予支持，纳入绩效考核，能增强医护人员信心，消除其担心判断失误而受到指责的畏惧心理。

3.2.3 加强人员培训,提高认知水平 对医院的现有工作人员和新职员进行反复、多种方式的教育[16]，强化其对RRS作用及实施流程的认知。为加强团队合作，可以将模拟演练[39]和SBAR(Situation，Background，Assessment，Recommendation)沟通模式[40]纳入RRS的培训项目中。考核可以在培训中期、结束后及RRS运行过程中展开，主要包括呼叫标准、急救技术、RRS流程等内容。

3.2.4 质量控制 RRS的运行质量是关注重点，国外有学者应用多学科呼叫结局评价工具(Multidisciplinary Audit and Evaluation of Outcomes of Rapid Response，MAEORR) 来监测传出支的性能[41]。国内医院也可以通过建立大数据平台对反应时间、抢救记录、患者结局等进行分析，对RRS的各环节进行改进，提高RRS运行质量。

4 展望

综观国内外文献，虽然RRS存在一些潜在缺陷，但正面报道文献居多。国内医院在构建RRS时，应在借鉴国外先进经验的同时，结合我国国情和医院自身资源及医疗文化，发扬优势，补齐短板，找到适合自身的一套早期预警和干预体系。未来的研究方向主要集中在RRS的运行质量、呼叫标准、人员结构、成本效益分析、电子化监测和通知系统的开发和应用，以及教育培训模式、模拟演练对患者结局的影响等方面。