Tilburg量表与老年综合评估技术在评估高血压患者衰弱中的应用

汪想想,张颖,张杰，吴泽兵，王书,曹倩

(安徽医科大学第三附属医院、合肥市第一人民医院老年病科，合肥 230061)

随着人口老龄化的增加，延长预期寿命意义重大。为此，有必要扩大医疗服务去进一步改善老年人群的生活质量和提高其日常生活能力。老年人群面临的最主要风险之一是衰弱。衰弱是一种与年龄相关的，机体储备减少，抵御能力下降，可导致跌倒、住院、残疾、死亡等不良结局的老年综合征。如果衰弱在早期被识别，临床医生对其进行相应的干预措施，许多症状是可以被逆转的[1]。最近，相关文献证实了衰弱对老年高血压患者的影响。相关研究证据表明，高血压患者同时伴有衰弱较不伴衰弱的患者更易发生心肌梗死、心绞痛、心力衰竭[2]。欧洲心脏病学会推荐把衰弱纳入高血压的风险评估及治疗方案中[3]。而如何识别高血压患者的衰弱对临床及科研都显得尤为重要。为了避免资金浪费及不必要的评估措施，有效及低成本的评估工具对于这些处于高风险及易进展成不同并发症的人群而言非常需要[4]。

TFI(the Tilburg Frailty Indicator)是由荷兰学者Gobbens等人基于衰弱模型概念提出的[5]。它易于操作，且具有良好的测量心理衰弱的能力[6]。TFI主要针对衰弱的躯体功能与心理方面。功能状态指的是在日常生活中进行必要的或需要的活动的能力，失能是躯体衰弱引发的主要不良结果。本研究使用老年综合评估技术中的日常生活活动功能评定量表(ADL)、工具性日常生活活动功能评估量表(IADL)来检测患者的躯体功能状态，并与TFI总评分及躯体方面评分进行比较。另一方面，大部分老年人患有焦虑与抑郁，是衰弱的心理方面的体现。认知功能障碍是功能衰退和死亡的独立标志。相关研究表明，认知功能是心理衰弱的一项预测因素[7]。本研究中，我们使用老年综合评估技术中的简易智力状态检查量表(MMSE)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)来检测患者心理衰弱情况，并与TFI总评分及心理方面评分进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究人群来自我院老年病门诊的243位患者，共包括191例男性(78.6%)和52例女性(21.4%)，资料搜集时间为2016年8月至2017年8月，纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)其诊断符合《中国高血压防治指南(2010版)》规定的老年原发性高血压标准；(3)意识清楚；(4)入选对象均自愿参加本次研究，并签署知情同意书；(5)排除标准：各类继发性高血压患者，有严重疾患(如肿瘤晚期、严重痴呆)、完全功能丧失长期卧床等，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。

1.2 研究方法 对符合条件的患者进行Tilburg量表与老年综合评估的问卷调查。调查方案及问卷的设计均经专家论证.

1.2.1 Tilburg量表简介 Tilburg是缘自荷兰基于衰弱模型于2010年被开发出来的衰弱评估量表，它是包含躯体、心理和社会这3方面共15项内容的自我报告式问卷，具体是：(1)躯体方面：体质量下降、身体健康状况下降、行走困难、平衡下降、视力问题、听力问题、握力下降、疲劳感。(2)社会方面：独居，社会关系单一薄弱，社会支持系统缺失。(3)心理方面：记忆下降，抑郁状态，焦虑状态，应对能力下降。该15个条目的回答均是“是”“否”。该量表采取的是二分类计分法，“是”为1分，“否”为0分，计分范围为0到15分，5分及以上为衰弱，分数越高表明衰弱程度越重。

1.2.2 老年综合评估[8]参考老年人综合评估量表，内容包括：(1)一般情况；(2)所患疾病及用药情况；(3)老年综合征的评估：跌倒、尿失禁和慢性便秘等；(4)营养风险评估;(5)认知及情感情况：采用MMSE进行评估；(6)日常生活能力评估：ADL、IADL评估；(7)心理情况评估：SDS、SAS评估。面对面询问过程中，如遇到不能自述者，由其照料者陈述，若病史、用药等情况不详的老年人则通过查阅其病历资料进行记录；现场测量的内容包括身高、体质量、心率、血压等。各评估量表如下：

ADL量表：ADL依赖于表中一个患者需求助他人帮助的数目，对于个人需帮助的服务及其他的支持项目的测量是严格、经典的。患者通过独立回答6个问题中的每个的是或否来回答问题。6分提示功能完好，4分提示功能中度损害，2分或更低提示功能严重损害。

IADL量表：IADL 主要用于估测一个人照养家庭起居的独立能力，包括：上街购物，外出活动，食物烹调，家务维持，洗衣服，使用电话的能力，服用药物，处理财务能力。上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能。

MMSE量表： MMSE是一个非常简单并且很容易使用的精神状态检查表，对于神经退化功能相关的疾病认知功能过程的监测与追踪有可靠性与真实性。MMSE是目前世界上应用最为广泛的精神状态检查表，分为定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5个方面，分值范围0～30分，分数在27～30分正常，<27分为认知功能障碍。

SDS量表： SDS的特点是1965年Zung编制的抑郁量表，因其使用方便，并能直观地反映抑郁患者的主观感受及其在治疗中的变化，目前在临床使用广泛。评分标准是<50分以下为正常，轻度抑郁：50～59分，中度：60～69分，重度≥70分。

SAS量表： SAS是一种分析患者主观症状的相当简便的临床工具，适用于具有焦虑症状的成年人，具有广泛的应用性。国外研究认为，SAS能够较好地反映有焦虑倾向的精神病求助者的主观感受。评分标准是<50分以下为正常，轻度抑郁：50～59分，中度：60～69分，重度≥70分。

2 结果

本研究共243例，其中男性191例(78.6%)，女性52例(21.4%)；60～<70岁87例(35.8%)，70～<80岁92例(37.9%)，80～<90岁54例(22.2%)，90～100岁10例(4.1%)；一级高血压患者13例(5.3%)，二级高血压患者24例(9.9%)，三级高血压患者206例(84.8%)；口服一种降压药10例(4.1%)，口服两种降压药34例(14.0%)，口服三种降压药143例(58.8%)，口服四种降压药56例(23.1%)。研究对象所患高血压并发症：腔隙性脑梗死180例(74.1%)，冠心病172例(70.8%)，心衰150例(61.7%)，慢性肾衰竭46例(18.9%)，主动脉夹层2例(0.8%)。

2.1 TFI评分 研究人群TFI评分为(7.10±3.32)分，中位数M：7分，Q1、Q3分别为5分、10分;范围:0～14分。研究人群包括191例患者(78.6%)的TFI评分≥5分,有52名患者(21.4%)的TFI评分<5分。

2.2 TFI评分与ADL评分之间的关联 研究人群的ADL评分为(3.28±1.77)分，中位数M：4分，Q1、Q3分别为2分、5分;范围0～6分。研究人群包含20例(8.2%)的ADL评分>5分，223分(91.8%)的ADL评分≤5分，ADL评分与TFI总评分之间呈负相关(r=-0.470，P<0.05)，其与TFI躯体方面评分亦呈负相关(r=-0.534，P<0.05)。

2.3 TFI评分与IADL评分之间的关联 本研究人群IADL评分为(3.79±2.00)分，中位数M：4分，Q1、Q3分别为2分、5分；范围：0～8分。上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中超过3项需要协助者有145例(59.7%)。IADL评分与TFI总评分呈反比关系：r=-0.493，P<0.05;其与TFI躯体方面评分亦呈反比：r=-0.570，P<0.05。

2.4 TFI评分与MMSE评分之间的关联 本研究中的MMSE评分为(24.63±3.52)分，中位数M：25分，Q1、Q3分别为22分、27分；范围：14～30分。研究人群包括148例(60.9%)的MMSE分值<27分；95例(39.1%)的MMSE分数≥27分.TFI评分与MMSE评分呈负相关(r=-0.545，P<0.05)。TFI的心理方面评分和MMSE评分之间亦呈负相关(r=-0.626，P<0.05)。

2.5 TFI评分与SDS评分之间的关联 本研究中的SDS评分为(48.24±11.20)分，中位数M：48.75分，Q1、Q3分别为40分、55分，范围：23.75～87.50分。研究人群包括123例(50.6%)的SDS分值<50分；120例(49.4%)的分值≥50分。TFI评分与SDS评分呈正相关(r=0.659，P<0.05)。TFI的心理方面评分和SDS评分亦呈正相关(r=0.690，P<0.05)。

2.6 TFI评分与SAS评分之间的关联 本研究中的SAS评分为(47.64±10.26)分，中位数M：48.75分，Q1、Q3分别为40分、52.5分，范围：28.75～80.00分。研究人群包括145例(59.7%)的分值<50分；98例(40.3%)的分数≥50分。TFI评分与SAS评分之间呈正相关(r=0.623，P<0.05)。TFI的心理方面评分和SAS评分之间亦呈正相关(r=0.631，P<0.05)。

3 讨论

至今，衰弱尚无统一的定义，也无一致的诊断标准[9]。多数观点认为衰弱是一种生理性的多器官功能减退的综合结果，其导致了人的生理、心理、社会等多方面功能的减退，在面对躯体和心理的压力时抗压性更小[10-11]。衰弱的发病机制包括：(1)生物方面：炎性的、激素的改变；(2)临床方面：肌少症、骨质疏松症和其他并发症；(3)社会方面：社会孤立、经济贫穷等[12]。衰弱评估工具众多(如临床和工具性的测验、自我报告式的问卷等)，对衰弱的各个方面，躯体方面：躯体的活动能力、营养、握力、摔倒的风险；精神方面：意识障碍、情绪、抑郁；社交方面：社会孤立，社会支持等进行评估[13]。文献中更多提到的是：CHS、EFS、TFI、CSHA、FRAIL模型、GFI.而Tilburg量表是缘自荷兰基于衰弱模型于2010年被开发出来的衰弱评估量表。它对于评估社区居民的衰弱有一个良好的有效性和真实性，且问卷内容简单易懂，易于操作，便于统计分数，平均每个量表所需时间约为12 min，在荷兰、德国、波兰等各国应用广泛[14]。我国尚在应用初级阶段。

高血压是全球范围内的重大公共卫生问题，是导致心脑血管疾病的主要危险因素，其并发症严重影响人民的生活质量。衰弱在老年高血压患者中很常见[15]。衰弱的出现导致了老年高血压患者多方面功能的减退，增加了其住院率、甚至死亡的风险。欧洲心脏病学会推荐把衰弱纳入高血压的风险评估及治疗方案中。但由于衰弱评估工具缺乏标准化，目前国内针对高血压人群的衰弱研究较少。本文旨在建立TFI与老年综合评估中用于评估老年人不同方面功能的ADL、IADL、MMSE、SDS、SAS的关联性，并比较在高血压人群中的TFI的不同方面的独立预测价值，从而证实TFI在中国高血压人群中衰弱评估的可用性。类似的实验由 Gobbens等[16]做过：他们通过将TFI中的躯体部分与ADL、IADL作比较，证明TFI的躯体部分与ADL、IADL之间的相关性。我们的实验在此基础上，进一步验证了TFI的心理部分与MMSE、SDS、SAS之间的关联性。由此，本组认为：衰弱引起意识功能的损害，导致了心理疾病的发生，就如TFI的心理部分测量的结果所验证的一样。心血管疾病在老年人群中有着极高的发病率与死亡率，管理老年人的高血压面临着挑战。衰弱的出现对于制定高血压的治疗方案及风险分层是很有意义的[17]。用于风险评估的模型主要基于患者的实际年龄，然而，实际年龄并不总能反映患者的生物年龄，它的使用可能导致对患者风险评估的误判。现今，生物年龄对于医疗方案的制定正逐被重视。生物年龄可以通过衰弱来诊断。因此，TFI的使用，一个多维衰弱评估工具，对于评估高血压患者的衰弱有帮助，并且面对这些患者，可根据TFI的结果来调整治疗方案。如前所说，最近的研究显示超过50%的老年人都患有衰弱，这使得衰弱成为了一个主要的问题，并且其与老年人的死亡率也密切相关。衰弱评估工具众多，相对于其他的衰弱评估工具来讲，TFI不是最好的，但是它对于衰弱评估和帮助老年是有用的。

本研究的局限性：本研究的样本量较少，并且来自单一群体，其结果有一定的局限性。

总之，TFI的结果跟其他的ADL、IADL、MMSE、SDS、SAS基本一致，印证了Tilburg量表在中国高血压人群的适用性。