老年人慢性便秘与心血管疾病的关联性

汪荣泉，陈颢元

(陆军军医大学第一附属医院消化内科、全军消化病研究所，重庆 400038)

作为患者的一种主观描述病症、常见的消化道疾病，便秘具有以下症状表现：难以排便和(或)粪便干硬、排便频次减少。其中排便频次减少是指每个星期的排便频次在3次以下，而排便费力或费时、难以排出、需辅助排便、排便不尽感等均属于排便困难的范畴[1]。依照《罗马Ⅳ:功能性胃肠病》，功能性胃肠病包含功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀/腹部膨胀、肠易激综合征、非特异性功能性肠病和阿片引起的便秘6 种疾病。

作为心血管内科患者的常见伴随症状，便秘不但会给患者的生活品质带来一定影响，而且还会引发各类并发症，如心力衰竭、猝死、心律失常、心绞痛等并发症。在社会心理以及饮食结构发生变化、生活节奏加快等因素的影响下，心血管疾病的发病率不断增高，心血管疾病患者由于卧床休息、胃肠蠕动减弱、饮食减少易发生便秘症状。当发生排便困难时，心血管病患者因腹内压急剧增加，极易给患者的冠状动脉血流量、心率带来反射性影响，进而使其病情进一步恶化，更有甚者导致患者死亡。因此，预防及治疗便秘对于心血管疾病患者具有重要意义。

1 慢性便秘的定义

根据《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》[2]，慢性便秘的病程至少为6个月。罗马IV标准引入自发排便的概念，即应以患者在未服用药品或采用其他疗法治疗便秘的情况下将每个星期的排便频次引入功能性便秘的诊断标准中。在便秘相关性疾病的临床试验中，已将完全自发排便、自发排便作为排便频次的反映指标[3-4]。按照诊断标准，每个星期自发性排便在3次以下、需辅助排便、排干硬便、排便吃力、排便时肛门直肠堵塞感和排便不尽感这6个便秘症状的诊断阈值均应超出25%才能诊断为功能性便秘[5]，功能性便秘患者的各类便秘症状在不同地区也存在较大差异。

2 老年人慢性便秘的类型

2.1 慢性功能性便秘 依照肛门直肠功能、结肠动力学特点可划分以下4类：慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘。

2.2 因常见器质性疾病导致老年人慢性便秘 其中包括器质性肠道疾病、神经系统疾病、肌肉疾病、电解质紊乱、内分泌和代谢疾病和心脏疾病[6]。

2.3 药物相关性便秘 因使用抗菌药物、钙拮抗剂、铋剂、抗组胺药、阿片类镇痛药、利尿剂等引发老年人的便秘症状。

3 慢性便秘的流行病学调查

基于社区流行病学调查提示我国成人慢性便秘的发病率介于4%至6%之间，并且随着年龄的增长，其发病率会逐步增加，60岁以上的老年人可以达到22%，女性患者较男性患者有着更高的发病率[7]。于普林等[8]通过整群、多极抽样方法，针对慢性便秘选取国内六个城市年龄大于60岁的8252 名老年人发现，此类群体慢性便秘的发病率会随着年龄的增长而逐步增加。Zhao等[9]对北京、上海、广州、武汉以及西安五地年龄介于18～80 岁的16 078名成人进行慢性便秘的流行病学调查，发现该人群中6%的成人存在慢性便秘，女性发病率较男性高，与年龄呈正相关。陈长香等[10]分析我国26 个省份的老年人慢性便秘发病率为37.1%。

国外的研究报道慢性便秘在人群中的发病率介于2%～27%之间[11-13]。老年人的发病率介于30%～35%[14]，而男女性的发病率分别介于9%～26%与20%～34%[12,15]。女性有着更高的慢性便秘发病率。

4 慢性便秘与心血管疾病的流行病学调查

诱发心血管疾病(CVD)是慢性便秘的严重并发症。便秘患者由于排便时较正常人更为用力，易于出现一些心血管事件。

袁绍伦等[16]收集了老年便秘患者44例，有9例在用力大便时突发心血管事件，其中死亡2例。其心血管事件包括：快速性或恶性心律失常、缓慢性心律失常、心绞痛、AMI、急性左心心力衰竭、肺水肿、心功能恶化、休克，高血压危象和猝死等。

Salmoirago-Blotcher等[17]研究由非裔和西班牙裔美国人组成的73 047 名绝经后女性得知便秘是各类心脑血管疾病的一个危险因素，具体包括短暂性脑缺血、心绞痛、冠心病、卒中、心肌梗死等：在女性出现严重便秘的情况下，其心脑血管疾病的发病率会增加23%。而在中、重度便秘群体中，心脑血管疾病的发病率为(14.2～19.1)次/1 000人年。30%～60%的脑卒中患者存在便秘，并且多存在于便秘的老年人群。而无便秘者患有心脑血管疾病的概率仅为9.6次/1 000人年。Honkura等[18]对45 112名(40～79岁)日本人群样本评估其排便频率与心血管疾病死亡率的危险比(HR)和95%置信区间按照排便次数[1次/天，1次/(2～3)天，1次/4天]计算Cox比例风险模型。在13.3年的随访中发现，2028名参与者由于心血管事件而死亡。与1次/天组相比，心血管事件的总死亡率的风险在1次/(2～3)天和1次/ 4天组中显著增高。

5 心血管病患者合并便秘的原因分析

(1)肠道功能减弱，患心血管疾病的老年患者，因活动受限，情绪焦虑等导致胃肠道功能减弱，造成排便困难。(2)进食量或食物中的维生素含量降低，因食物中维生素减少，患者胃肠道缺血或淤血导致食欲不振[19]。(3)低钾血症，患心血管患者因长期服用排钾利尿剂导致体钾不足，也是肠道功能减退的一个相关因素[19]。(4)药物使用导致便秘的发生，患者因度冷丁、吗啡、654-2和阿托品类药物致交感神经功能亢进，消化液分泌多，胃肠蠕动减弱[19]。

6 心血管疾病患者合并便秘的处理

首先建立良好的排便习惯，利用生理规律建立排便条件反射，每天定时排便。其次合理安排膳食[20]，包括肠道益生菌、益生元和充足的膳食纤维。再次适当运动以增强肠蠕动和肌张力，促进排便[19]。最后舒适的排便环境可以减少患者的排便前不适感及紧张感。另外适宜的排便姿势和适应床上使用便器也有益于老年心血管患者的便秘缓解[21]。中医药治疗应用于老年慢性便秘患者，也取得了不错的临床疗效[22]。