MDT在老年骨折患者围手术期管理的安全保障

■ 李 岚 杨 澈 张丛笑 吴 昱 许猛子 周洪柱

随着老年人口的增长，骨质疏松性骨折已成为老年人很常见的损伤。骨质疏松性骨折最严重的是髋部骨折，它的发病率高，死亡率高，致残率高，严重损害了人们的生活质量[1]。老年骨折患者多合并有其他基础疾病，且并发症多，易发生多脏器衰竭。因此，在整个围手术期过程中，伤情评估、分类、早期救治对高危老年创伤患者的预后有极大影响，正确认识理解年龄相关生理变化有助于指导治疗，重症监护、营养护理、后期康复及随访管理也是不可或缺[2]。基于老年骨折的常见多发性，特别是老年髋部骨折的危害性，以及老年人围手术期管理的复杂性，北京市一所按三级综合医院管理的区域医疗中心引入多学科协作团队（multi disciplinary team，MDT）管理模式应用于老年骨折患者围手术期管理中。MDT是指临床多学科工作团队（2个及以上专科人员）借助不同专科的知识、技术、设备，针对某一疾病进行的临床讨论会，通过定期会议的形式，有计划地为患者制定出规范化、个体化的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行的一种诊疗措施[3]。其核心理念是以病人为中心，针对特定疾病，依托多学科团队制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[4]。现将该院实施老年骨折患者围手术期管理临床多学科工作团队建设方案与工作机制及实践结果进行分析研究。

1 工作机制与方法

1.1 组织框架

MDT诊治模式是以循证医学理念为引导，以MDT为整合平台，是一种新型的医疗模式，它依靠了组织体系圈、人员构架圈和团队文化圈的交错关系，通过MDT团队文化的引导，有机地融合了MDT组织体系和人员构架[5]。在老年骨折患者围手术期管理MDT项目建立之初，项目组就确定了“为老年骨折患者围手术期安全和术后早日康复而努力”作为团队文化建设的主导思想；由医疗管理部门牵头搭建MDT合作平台，并负责组织、协调、管理、监管平台的有效运行；由骨科医师牵头，联合老年内科、麻醉科、重症监护室、康复科、营养科、精神保健科医师与临床药师、护理团队共同组成专家团队，以患者为中心制定最佳诊疗方案，通过各专业之间的交叉互补，参与到患者术前评估与准备、手术实施、术后恢复与康复整个围手术期的各个环节中。

1.2 成员职责

1.2.1 骨科医师职责。骨科医师在MDT在老年骨折患者围手术期管理中是临床实施的核心，负责最重要的环节，即精准微创的手术。精准微创的手术操作是降低骨科并发症的关键因素，也是患者快速康复的必要条件之一。具体职责如下：与相关科室合作共同为患者制定出规范化、个体化的最佳治疗方案；术前宣教、评估、预防性使用抗菌药物等；术中精准微创手术操作；术后监测并记录各项指标、抗血栓治疗、早期康复评估，以及评判出院标准等。

1.2.2 老年内科医师职责。参与到骨科日常查房诊疗工作中，针对围手术期老年骨折患者内科情况进行定期综合评估。对患者术前、术后已有或新发生的内科合并症如贫血、高血压、低蛋白血症、凝血功能障碍、电解质紊乱、糖尿病、心功能衰竭、心律失常等，给出围术期治疗方案，协助骨科医师预防术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生，尽快改善患者的一般情况，降低围手术期风险，为患者尽快手术和恢复创造条件。

1.2.3 其他科室人员职责。麻醉科根据患者病情评估麻醉风险，决定麻醉方式及术后镇痛方式。高龄髋部骨折患者常规术后入外科重症监护室，经评估各脏器功能稳定后返回骨科病房。部分老年患者会在围术期出现抑郁或谵妄表现，精神保健科的必要干预十分重要。老年髋部骨折患者住院期间常会出现营养不足，营养科的定期营养评估和针对性营养补充有利于患者的康复。康复科在术后即可到床旁指导患者进行相应的功能康复训练，有效促进老年患者肢体功能恢复。临床药师开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。骨科护理人员协助开展围手术期宣教、护理、功能评估、康复指导等相关工作。

1.3 运行机制

MDT成员科室主任及指定联络人共同建立微信工作群，便于团队开展工作，团员及时分享和讨论病例。

患者收住院后，根据不同病种完成前检查。根据检查结果，骨科、老年内科、营养科及麻醉科医生共同进行术前评估，可以通过微信形式进行讨论，特殊病例也可以多科室联合会诊的形式进行讨论，通过评估及讨论制定优化老年骨折患者健康状态的个体化方案，完成术前准备。

手术当日，骨科与麻醉科、手术室共同配合，精准、微创、高效、安全地完成术前制定的手术与麻醉方案，以及术后麻醉恢复及镇痛方案的实施。

老年高龄患者术后回外科重症监护室，生命体征平稳后转回骨科，骨科与老年内科、营养科对患者的术后恢复情况进行监测和综合评估。并由常驻骨科的康复师进行评估，为患者尽早开展术后康复治疗。由骨科医师进行出院标准评估，符合出院指征的患者离院到社区继续康复。

2 取得成效与体会

2.1 缩短平均住院日，提高患者满意度

该院MDT团队自2018年3月开始在骨科开展工作，现将2018年3 7月骨科收治的手术患者316例作为观察组，把推行MDT团队管理模式前2017年3 7月收治的手术患者319例作为对照组。根据医院年度患者收治情况分析报告显示，两组患者性别、年龄、病种、手术方式等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

MDT成员依据住院患者的年龄、基础疾病、手术方式等作为高危患者的筛选条件，从316例手术患者中筛选出的200例老年患者进行综合评估，评估后进行干预115例，取得了良好的效果。

通过多学科联合查房，有效干预了老年骨折手术患者罹患的基础疾病，缩短了住院时间，平均住院日由2017年3 7月的（14.10±8.29）天/人次下降至2018年3 7月的（13.32±7.33）天/人次；老年髋部骨折手术患者的平均住院日下降尤为明显，由（18.3±5.54）天/人次下降到（16.7±7.29）天/人次。

骨科大手术后VTE发生率较高，是老年手术患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。MDT成员重点加强对老年患者术后VTE的筛查和管理，2018年3 7月由MDT成员筛查出的术后VTE患者为10例，较2017年3 7月由骨科医师筛查出的4例VTE患者有明显增多。

该院委托第三方调查机构对骨科住院患者满意度调查的结果显示，通过临床多学科协作团队工作的开展，骨科老年住院患者的满意度由2017年3 7月的85.92%提高到2018年3 7月的94.07%，增幅8.15%，明显高于同期全院住院患者满意度2.74%的增幅。

2.2 克服专科局限性，有效保障手术安全

现代临床医学分科日益精细，医护人员的专业范畴越来越狭窄，相关学科的知识与信息了解得越来越少，专科医生往往习惯单纯地从本专业角度出发处理复杂的临床病情，这样避免不了诊断的局限性，对患者极其不利[6]。由骨科、老年内科、麻醉科、重症监护室、急诊外科、康复科、营养科、精神保健科共同组成的老年骨折患者围手术期管理临床多学科协作团队，克服了既往骨科医师单一主导的医护模式在围手术期管理中存在的缺陷和弊端。MDT成员来自不同学科，在围手术期管理方案制定和实施的过程中各司其职，既有分工又有合作，有效提高了诊疗过程的高效性、准确性、规范性和安全性。

2.3 体现以患者为中心，保证患者利益最大化

在注重患者“生物-心理-社会-环境”的全新医学模式背景下，临床多学科工作团队诊疗模式真正体现以患者为中心，保证患者利益最大化，为患者提供最优质的服务。MDT成员既具备各自专业的相关知识，又有共同的团队文化建设的主导思想。通过多学科良好协作和医护良好配合，共同制定围手术期管理方案和目标，有效促进了方案和流程的规范化，最终达到以患者为中心，为患者选择最佳的治疗方案，从而提高临床实施的依从性，为患者术后早日康复而共同努力的目标。

2.4 培养临床思维能力，提高医护诊疗水平

在患者获益的同时，不同专科的医务人员也可以借助MDT平台提升自身的诊疗水平。MDT最大的特点是加强了医生之间的相互交流，骨科、老年内科、麻醉科、营养科、临床药师等不同专科的医师定期集中查房，讨论分享病例，可以收获交叉学科的知识。通过有目的地组织不同层级不同专业的医师旁听，帮助年轻医生得到医疗水平的提升，MDT诊疗模式可以作为医院进行人才培养的一种新方法。

2.5 管理部门主动参与，做好政策与组织保障

由于临床多学科工作团队诊疗模式在临床实践过程中尚处于探索阶段，临床各专业医务人员的认识与参与程度参差不齐。医务人员习惯立足于本专业的视角审视整体治疗方案，学科之间的协调以及围手术期各个环节的衔接有待进一步优化，因此在MDT模式运行过程中医疗管理部门的组织与监管必不可少。作为医疗管理部门，职责就是不断改进医疗服务质量，保证患者医疗安全，因此要主动协助临床科室搭建MDT平台，并将推进MDT团队建设和整体工作开展，作为今后改善医疗服务的重要工作思路。

3 小结与展望

该院在实施老年骨折患者围手术期管理MDT项目过程中，由医疗管理部门牵头，多学科共同参与，搭建MDT模式的工作平台，明确各专科工作职责，设计和执行MDT运行机制，为老年骨折患者提供全方位的围手术期医疗服务。在患者受益的同时，医务人员的诊疗水平也有了提升。在老年骨折患者围手术期管理MDT团队有效运转的基础上，应当进一步探索引入加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，作为以患者的利益主导一切医疗活动的医学新模式，ERAS的临床实施有赖于一系列围手术期处理方法的有效整合，需要一个高效敬业的MDT团队[7]。MDT这种建立在综合各学科意见基础上的为患者制定出最佳治疗方案的诊疗模式，必将促进ERAS新业务、新技术的开展，并最终促进外科治疗水平的提高[8]，故该院采取的方式是先建立MDT团队，后引入ERAS理念应用于临床，可能是一种有益的尝试。