反关脉临床诊疗意义浅议

王宇皓，陈珏颖，王洁宜，刘玉良

（1.浙江中医药大学，杭州 310053；2.浙江中医药大学基础医学院，杭州 310053）

脉诊作为中医四诊之一，在中医临床辨证中起到重要作用。脉诊沿革历史深远，早在《黄帝内经》中就有四季脉证、五脏脉证等记载，《伤寒论》《金匮要略》中更以脉象作为鉴别和诊断疾病的一大依据。自《难经·一难》提出“十二经皆有动脉，独取寸口以决死生”[1]，又经王叔和《脉经》进一步阐发后，寸口诊脉体系已然完备，成为多数后世医家诊脉的主要方式。

临床诊脉过程中，除正常脉象外，仍存在反关脉等特殊脉象。由于历代医家对反关脉的认识尚未统一，医者在临床诊及反关脉时，有依常脉而论者，有弃脉从症者，不尽相同。反关脉的出现往往使医者在临床辨证上更难以取舍，其原因在于缺乏明确的理论依据。笔者通过查阅反关脉相关文献，对反关脉的形成机理和辨证意义有了一定的认识和启发，现将学习思考浅析如下，望同道参酌。

1 寸口诊脉机理剖析

中医脉诊机理早在《黄帝内经》中就有记载。《素问·五脏别论篇》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”明确指出人体受气于水谷，经脾之输转，肺之宣发，气血方得以布达周身，“气口亦太阴”反映的不仅是胃气，亦能反映人体周身气血的情况。此外，《难经·一难》中明确指出独取寸口太阴脉诊法的缘由，其言：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大要会，手太阴之脉动也。”气血通过“肺朝百脉”的作用运行经脉之中，以养五脏六腑、四肢百骸。由此推之：中医独取寸口脉诊法理论根源不外于“太阴肺经寸口处最能反映人体气血，五脏六腑病变”，诊察寸口脉即可知五脏六腑气血之盛衰。

现代医学对寸口脉的认识多从桡动脉的解剖学特点入手，如邵水金[2]等人研究认为：桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，位置表浅，可摸到搏动，为临床最常见的摸脉点。桡动脉自肱动脉发出，为肱动脉两个分支中较小的一支，与桡骨平行下降，经肱桡肌与旋前圆肌间在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第一掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。同时现代医学认为：血管壁的厚薄、血液的粘滞度在一定程度上可以解释中医脉象的形成。如冬季人体血管壁增粗，血管收缩，在外触诊可感受到脉搏搏动清晰度减弱，即中医“冬胃微石”脉象的形成机理；而夏季气温较高，血管扩张，触诊则可感受到脉搏清晰度增强，这同样可以解释“夏脉如钩”的脉象。

2 反关脉形成及其机理

对反关脉形成机理的认识，古代医家多宗《灵枢·经脉》“手太阴之别，名曰列缺。起于腕上分间，并太阴之经，直入掌中，散入于鱼际。其病实则手锐掌热，虚则欠，小便遗数。取之去腕一寸半，别走阳明也。”之说，进一步阐发，说法颇多。笔者进而通过考察文献，归纳古代医家对反关脉机理的认识，大体将之分为如下两类：

第一种观点认为反关脉是一些病理因素如气血不足或经脉瘀阻等造成的病理脉象，此观点以《医经原旨》、《重订诊家直诀》、《脉诀阐微》为代表：如《医经原旨·经络下第五》曰：“此经脉虚而络脉满”[3]；《重订诊家直诀·三关脉体通考》中又载：“正管有阻，其气不能直达，则散溢诸络，迂道而达，非正管移于诸处也。”[4]；《脉诀阐微·第三篇》更集上述两书之精，言：“此乃经脉虚而络脉盛也。此中原有动脉，宜细动而不宜大动。”[5]；《灵枢·痈疽》言：“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”由此可得，反关脉可由“气血不足，经络不通”和“正管有阻，迂道而达”两大因素所致。

第二种观点认为反关脉是太阴肺经之脉别入手阳明大肠经的一种特殊经络走行情况。此观点以周学霆的《三指禅·反关脉解》为代表，其言：“间有脉不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂侧，入大肠阳溪穴，而上食指者，名曰反关。”[6]不仅确定了反关脉的走行位置，而且强调反关脉为列缺别入大肠阳溪穴，入走阳明经者。

两种论述貌似不同，然细考其中仍有相同之处。“经脉虚而络脉满”是由于气血不足或经脉瘀阻，迫使脉从络脉走行，这与“间有脉不行寸口......而上食指者”有一致的认识，即反关脉的循行已经脱离手太阴肺经，而别走它经。

从现代解剖学解释反关脉的形成则较为直观。反关脉是指在寸口部切不到脉的搏动或脉的搏动不甚明显，而在寸口部的背侧却出现脉的搏动，属桡动脉走行异常之例[7]。根据反关脉的类型不同，也有斜飞脉等其他分类，如日人柴田良治[8]在《汉方研究》中即根据临床所见，提出反关脉的三型分类，而究其机理本质，则与反关脉大同小异，不外乎桡动脉循行出现异常。

因此，在对反关脉机理的解释上，我们可以进一步得出结论：中医理论和现代解剖学均认为反关脉为脉道或者经络的偏行所致。

3 历代医家对反关脉临床诊疗意义的探讨

基于导致反关脉的原因不同，古代医家对于反关脉的诊疗意义持不同看法，但总结起来不离“以其为病理性脉象”和“以其为生理性脉象”两大观点。一者，以《诊宗三昧》、《医经原旨》、《重订诊家直诀》、《脉诀阐微》、《脉学辑要》等为代表，认为反关脉属病脉，其出现提示机体气血阴阳的偏差，但他们对产生反关脉的具体病机的认识仍有所差异。其中，《诊宗三昧·口问》提出“阴阳伏匿”为其病机[9]，《脉诀阐微·第三篇》则认为“此乃经脉虚而络脉盛也”[5]。另有医家认为反关脉虽由先天或后天因素导致，然单纯并不主病，即反关脉是平脉的一种特殊生理性脉象，此观点以《医灯续焰》、《四诊抉微》、《脉贯》、《脉语》等为代表。如《医灯续焰·反关脉第八十》明确提出“俱与平常应见于寸口者无异。”[10]《四诊抉微·反关脉》进一步指出其与常脉无异，此为“气血已定，自不复归，非有病也”。[11]

事实上，现有的文献研究和临床实践都指出反关脉的形成机理可能并不是单一的，如劳动、疾病、先天等因素都有可能导致反关脉的形成。第一种观点虽然发现了机体的阴阳失衡是导致反关脉形成的一类原因，但未能进一步提出辨证方法，从而导致持这种观点的医家临床遇到反关脉大多选择舍弃脉诊，忽视了脉诊提供的重要信息；第二种观点认为反关脉等同于正常脉，也就是认为诊反关脉同样使用寸口六部的脏腑辨证方法，然而现代临床的大数据病例分析指出，反关脉与正常脉象确有不同之处，如李民听等发现“完全反关脉多表现为浮而粗大、弦象、尚有力，却很少出现沉细弱。因此，反关脉可作为临证诊病依据的提法，尚待再调查再商榷”[12]，同时从临床来看，反关脉的六部不仅与病人的当前脏腑疾病状态不符，和历代医家认同的六部脉常脉，如《素问·宣明五气篇》之“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五脏之脉。”同样不符。

而现代医家对反关脉诊疗意义的认识多来源于临床病案。例如李小丹等从临床案例中认识到的反关脉为“经脉虚，络脉盛”[13]；崔章信等通过临床调查认为“当机体患病，如同反应于寸口脉一样，亦反应于反关脉。故切诊反关脉可作为诊断依据。”[14]；刘梅等认为反关脉多属于先天性桡动脉异位，在临床上需要配合人迎、趺阳脉来判断病情。[15]

由此可见，现代医家尽管依托现代的病例进行了数据分析，搜集了大量的反关脉病案，为反关脉的研究提供了可靠的数据支持，但是对反关脉的诊疗意义认识依然不离古代医家的观点，更没有进一步提出合适的反关脉诊法。

4 笔者对反关脉临床诊疗意义的探索

笔者认为反关脉作为中医脉象中的一种，固不能脱离脉象理论的范畴，对其临床诊疗意义的认识可从脉象的形成机理着手判别。中医寸口脉诊以“肺朝百脉”理论为基础，进而认为“太阴肺经寸口处最能反映人体气血，五脏六腑病变”。然而，从对反关脉的机理探索中，我们可以得出：不论出于何种原因，反关脉的脉道循行已经脱离太阴肺经，别走它经。

临床脉诊多以寸口脉三部九候法观人体五脏六腑之变化。然而反关脉因其脱离脉道，便失去了“肺朝百脉”的理论支持，其用于脏腑辨证的可信度尚有待斟酌。然则反关脉作为人体经脉系统的一部分，也是人体气血循环的必要通道，仍具有反映人体内在气血功能状况和疾病现阶段本质的作用。因此在临床脉诊上，反关脉仍能提供人体气血的信息以助诊断，正如《素问·脉要精微论》所言：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病。”人体基本气血情况，不外乎寒热虚实表里，而这均可以明确反映为八纲之阴阳表里虚实寒热，八纲又直接对应几种基本脉象，因此，笔者推拟以气血辨证为反关脉之辨证诊疗意义，以八纲作为诊反关脉的首选脉法。八纲脉法以浮沉迟数虚实为基础，故笔者先列六个基本脉——浮沉迟数虚实，以备举隅，而“阴阳”作为总纲横贯于中，对六脉有总结提挈作用，并可总领八纲之外其余脉象，因而二十四脉、二十七脉等诸多拓展脉象，大多以八纲脉作为分类总纲，故不胜枚举。

1）表里以浮沉定之：正邪相争于表，脉气鼓动于外，则反关脉见浮，主表证；邪滞于里，气血被遏，脉气内敛，则反关脉见沉，主里证。

2）寒热以迟数定之：外寒阻遏或阳气不足，气血运行不畅，则见反关脉见迟，主寒证；热入气血，推动气血运行，则反关脉见数，主热证。

3）虚实以虚实脉主之：气不足以运其脉，故脉来无力，血不足以充其脉，故脉道空虚，则反关脉见虚，主虚证；邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充盈，则反关脉见实，主实证。

4）故凡脉浮、数、实之类，均为阳也，属阳脉，凡脉沉、迟、虚之类，均为阴也，属阴脉。此亦颇合张仲景“凡脉大、浮、数、动、滑者，此为阳也，沉、涩、弱、弦、微者，此为阴也”之脉法真要[17]。

5 结语

以上，笔者认为反关脉脉象具有一定的辩证意义，能够反应人体气血状态，故不能够完全舍弃；然因为失去六部候脏腑的依据，又不能完全采用脏腑辨证。故笔者认为反关脉仅能反应机体气血的情况，故以八纲为辨反关脉的总纲，参合四诊，使医者在临床偶遇反关脉时不至于茫然无措，诊脉辨证能够有所依据。

脉诊作为中医极具特色的诊断方法，其深奥难测，细腻精微，常在细小之处见不同，正所谓“心中了了，指下难明”，常为千古学者的一大难关。反关脉作为脉象体系中较为特殊的一类，古今学者皆对其内涵机理不断探究，但对其认识一直未有完备。然而私以为中医至今仍光彩焕发的原因正是几千年来医家对中医体系的不断完善和发展，对中医仍有待探究的问题进行深入思考也是中医研究者的应有之义，而从机理的层次入手研究中医的诸多悬而未解问题或许是一条可行之路。笔者粗思浅学，略述己见，临床仍应注重四诊合参，以求更清楚地了解患者的当前疾病本质，为患者提供更为精确的治疗。