谢晶日教授治疗餐后饱胀综合征临证经验*

张海兰，谢晶日，梁国英，蔡宏波

（1．黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2．黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，哈尔滨150040；3．黑龙江中医药大学附属第一医院质控办，哈尔滨 150040）

功能性消化不良（FD）是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的1 项或多项症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病[1]，为临床常见病，全球患病率为10%～30%[2]。餐后饱胀综合征是本病的一种，其虽无器质性病变，但易反复发作，甚至可影响患者正常的生活质量。对于其治疗，中医中药在临床上可以取得理想的疗效，有效解除患者身心病痛。

本病属中医“痞满”范畴，其病因病机于古代医籍中观点各异：如《黄帝内经》所谓之饮食不节、起居不时、寒气侵犯，张仲景所论述的外感表邪失治误治，《类证治裁》中认为的“噎膈痞塞，乃痰与气搏，不得宣通”，以及《景岳全书》所倡之七情失和而致痞等[3]，由此衍生的治则治法亦各有不同。现将谢教授治疗本病的经验归纳如下。

1 助脾健解本源

中医精妙之处在“辨”，疾病的治则治法当因时、因地、因人而调整，如今社会进步引起人们生活习惯和饮食结构的改变，脾胃为仓廪之官，水谷皆纳于胃化于脾，进而输布上下，营养全身，而劳逸失常、嗜食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品，日久必使脾胃受损，无力运化；另多数患者在疾病初期不愿就诊，常自行服用药物，往往药不对症，误使疾病迁延、伤及脾胃；此外，本病自身特点决定其病程冗长，久病易成虚候。上述种种终致中焦气机阻滞、脾胃升降失职而成痞满。

故结合当今整体环境，谢教授主张脾虚为痞满一病之根本，治疗以健脾为主。脾土内伤重补，中焦脾土贵为后天之本，虚则无力运化水谷，气血乏源，脏腑无以充养，须补脾益脾方能健运，常用炙黄芪、山药、焦三仙等补脾益气消食，或如四君子汤、参苓白术散之类加减治疗；脾虚夹滞重运，中焦如衡，脾胃同处中焦，脾升胃降，纳化相和，须得于运动之中保持平衡，或脾不升或胃不降，不动则滞，而滞者宜运，临证时谢教授常以苍术、厚朴相配，或采用木香、陈皮、鸡内金等药物健脾助运化滞，或以枳实、厚朴等药对配伍，效果显著[4]，现代医学表明胃肠动力障碍是功能性消化不良发病的重要机制之一，而枳实内主要药效物质所含的橙皮苷、柚皮苷等具有胃排空和小肠推进作用[5]，厚朴也具有类似功效，其起效机制可能是通过提高丙氨酸、天门冬氨酸和谷氨酸代谢通路中L-谷氨酸胺的含量，保护胃肠道屏障而改善胃肠动力障碍[6]，二者于本病的治疗均有明显促进作用；脾虚湿困重醒，脾为阴土，喜燥恶湿，脾虚运化失司，酿生湿邪，困于中焦则脾气呆滞，“土爰暖而喜芳香”，藿香、佩兰、茯苓、薏苡仁等健脾醒脾化湿之品为谢教授善用，常有升麻、防风、羌活、白芷等风药相佐，因风能胜湿，可解脾困，善走喜升，可升清阳。

2 复疏泄益中焦

肝脾之间联系密切，两者生理功能的正常发挥赖于相互间的协作，这一点主要体现在“疏泄”两字。肝主疏泄，其气升发，升生阳气启迪诸脏，其作用于脾胃凸显于激发、协调脾胃升降，助水谷精微运化，促进正常生理活动的进行，正如《读医随笔》所言：“脾之用主于动，是木气也。”反之，“肝木遂其疏泄之性，赖脾气以上达”，肝脾功能失常往往相互为因，脾土有异，肝木亦受其影响。痞满之病理基础为脾失健运，肝脾同调立足于疾病根源及脏腑间关系，更利于本病的恢复。

中医素重整体观念，且观当今，社会环境浮躁，忧思恼怒、郁郁寡欢者比比皆是，日久肝气郁结，可见情绪抑郁、胁肋胀痛、太息则舒，甚者郁而化火，常发为急躁易怒、口干口苦、头晕目眩。且临床研究证实FD 患者的症状与其焦虑抑郁状态联系紧密[7]，其病情与肝气郁结关系密切[8]。故从整体出发，于本病的治疗中，调节肝之疏泄理应被重视。郁而不达则疏，疏泄太过则平，常用柴胡、佛手、紫苏梗、香附、钩藤、栀子、黄芩，其中紫苏梗、香附为谢教授常用的对药配伍，两者合用，理气解郁、消胀除满，效果尤佳；肝为刚脏，体阴用阳，肝体得以滋养，肝气才能条达，肝之疏泄功能才能正常发挥，脾失健运这一基本病理基础可致滋肝体之阴血乏源进而影响其正常生理功能，故应肝脾同调以助疾病恢复，细品此中，亦有未病先防之意。常用白芍、甘草、当归、枸杞相互配伍以养阴柔肝。

3 有升有降，气运有常

《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”谢教授认同这一思想，重调脏腑气机，平衡气机的升降出入，此亦为其所推崇之“肝脾论”核心之法[9]。这种思想放置于本病的治疗上再恰当不过，谢教授认为，痞满病理基础为脾虚，调畅气机可通过顺应脾升胃降的生理特性这一方式来助脾胃健运，从而促进疾病恢复。无论是上文中提到的补脾、运脾、醒脾亦或是疏肝、平肝、柔肝均内含梳理气机之意；而气机调畅须得有升有降，降气之中谢教授最为突出两点，助胃气和降、助腑气顺降。胃主降浊这一生理基础通过与肺之肃降、肝之疏泄、脾之升清以及六腑之气通利的密切联系[7]，于气机调畅与否有重要影响，用药从多方位考虑，结合辨证，取其首要，斟酌配伍，常用诸如柿蒂、旋覆花、代赭石、石斛、麦门冬之类，从不同角度出发助胃和降；重视腑气通降是谢教授调畅气机的经验之法，在疾病的诊、治、调护整个过程中始终贯穿这一思想，其认为腑气通降是人体脏腑气机活动的重要保障[10]，正如张景岳于《类经》所云：虽诸府糟粕固由其（魄门）泻，而脏气升降亦赖以调。临证方中常取小承气汤之意加减变化，亦应用火麻仁、郁李仁、肉苁蓉、焦槟榔、当归之类，总以辨证的不同采用相应药物。

4 劳逸适度，勿念繁杂

正如《格致余论》谓之“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾毫先”，谢教授一贯重视日常起居的调护，如若气血条达，身体康健，良好的调摄习惯是最好的防病方法；若因诸多缘由身体抱恙，良好的调摄习惯是治疗过程中最好的辅助方法。起居有常，饮食有节、勿饥饱无常之类益于痞满病愈这一点自然不必多说，跟诊时又深切体会到中医确为心身医学。谢教授常于诊中疗后嘱患者勿使繁杂凝滞于心，生活中注意适度运动，快走、慢跑等运动强度适中，既对情绪健康起到积极作用，减缓乃至消除抑郁、焦虑、烦躁等不良情绪，又因脾主四肢而有助于脾胃功能恢复，须得长久坚持，如此则慧然无病。

5 验案举隅

患者女性，39 岁，于2018 年9 月29 日就诊。自述因工作压力平素情绪调节不佳，胃脘常有胀满不舒1 年余，发作时口服吗丁啉后症状可缓解，故未予重视；半年前患者情绪波动后胃胀症状较前加重，服用吗丁啉后症状未见明显改善，期间反复发作，逐渐加重，遂来就诊。现症见：胃胀，反酸烧心，呃逆，口干口苦，恶心，食欲不佳，纳食可，口腔溃疡，乏力困倦，头昏沉，自觉双腿沉重，大便黏腻，排便不爽，月经量多少不定，易怒，心烦；舌边尖红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑；胃镜检查提示无器质性病变。

辨病为痞满，辨证为肝郁脾虚、湿热内蕴证，治以疏肝健脾兼清热祛湿；首诊方药：柴胡10 g，海螵蛸30 g，海蛤粉30 g，煅石决明20 g，炒白术15 g，神曲15 g，鸡内金15 g，陈皮15 g，佛手10 g，紫苏子15 g，枳实10 g，厚朴15 g，豆蔻15 g，香橼10 g，黄连10 g，吴茱萸5 g，石斛10 g，7 剂水煎服，每日1 剂早晚温服，嘱其服药期间保持心情舒畅，适当运动，饮食清淡。2 诊患者胃胀明显改善，反酸烧心缓解，恶心，乏力困倦，头昏沉，大便稍黏腻，仍有排便不畅，余症减轻；舌紫暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑；加丹参15 g，川芎15 g，黄芪20 g，藿香10 g，佩兰10 g，太子参6 g 14 剂。3 诊患者述胃胀偶有发生，恶心、乏力改善，大便成形；舌暗，苔薄白腻，守方不变，继服7 剂，后未再复诊，2 月后随诊，诸症好转未见反复。

按语：患者平素情绪控制不佳，肝失条达，气机不畅，郁久化火，故见口干口苦、心烦易怒、舌边尖红；肝木横逆克土，气机升降失常，发为胃胀、呃逆、烧心反酸；脾胃运化失常，内生湿邪，阻滞中焦致清阳不升浊阴不降，见恶心、头昏、苔腻；湿性重着黏滞，故自觉双腿沉重，大便不爽，蕴久生热，熏蒸于上发为口疮；病程日久终致虚实夹杂，见倦怠乏力、食欲欠佳。首诊方中，以柴胡、香橼、佛手等共奏解郁理气之效；辅以海蛤粉、海螵蛸、煅石决明抑酸降逆；炒白术健脾益气，神曲、鸡内金健脾开胃消食，陈皮、豆蔻健脾胃化痰湿，合解脾胃之源；连、萸相配取左金丸之意，清湿热、泻肝火，降逆止呕；湿热久蕴，酌加石斛顾护胃阴，助胃气和降，枳实、厚朴行气消积，助腑气通降。2 诊患者症状好转明显，仍有恶心、大便黏腻，湿邪犹存，热象不显，以藿香、佩兰替代连、萸；久病成虚成瘀，易致乏力、头晕沉、舌紫暗，故以黄芪、太子参、丹参、川芎益气活血；诸药合用，切中病机，痞满自消。