B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉在肩关节镜手术中的应用效果观察

杨秀菊 翁伟君

【摘要】 目的：探討B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉在肩关节镜手术中的应用效果。方法：选取2017年5月-2019年5月本院行肩关节镜手术患者68例。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各34例。观察组给予B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉，对照组给予单纯全凭静脉麻醉，比较两组不同时间点血压（SBP、DBP）、心率（HR）、血糖、皮质醇水平及临床指标。结果：两组不同时间点SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组入室时（T0）HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组切皮时刻（T1）、手术开始30 min（T2）、手术开始60 min（T3）、拔管后10 min（T4）的HR水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组T0、T1时血糖水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组T2、T3、T4时血糖水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组T0时皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组T1、T2、T3、T4时皮质醇水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术野质量评分、硝酸甘油使用率均低于对照组，瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉应用于肩关节镜手术可有效辅助控制性降压，还能够降低术中应激反应，提高术野质量，减少全麻用药，降低麻醉风险，值得在临床上推广。

【关键词】 超声 肌间沟臂丛神经阻滞 静脉麻醉 肩关节镜

[Abstract] Objective： To investigate the effect of B-ultrasound guided intermuscular groove brachial plexus block combined with total intravenous anesthesia on shoulder arthroscopy. Method： From May 2017 to May 2019， 68 patients underwent shoulder arthroscopy surgery in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into observation group and control group， 34 cases in each group. The observation group was given intermuscular groove brachial plexus block combined with total intravenous anesthesia under the guidance of B-ultrasound， while the control group was given only total intravenous anesthesia. Blood pressure （SBP， DBP）， heart rate （HR）， blood glucose， cortisol at different time points and clinical indexes were compared in the two groups. Result： There were no significant differences in SBP and DBP between the two groups at different time points （P>0.05）， there was no significant difference in HR level in the two groups when entering the room （T0） （P>0.05）， the HR level in the the observation group were lower than those of the control group at peeling moment （T1）， 30 min after operation （T2）， 60 min after operation （T3）， 10 min after extubation （T4）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in blood glucose level between the two groups at T0 and T1 （P>0.05）， the blood glucose level at T2， T3 and T4 in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in cortisol level between the two groups at T0 （P>0.05）， the cortisol levels at T1， T2， T3 and T4 in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）， the quality score of operation field and the usage rate of nitroglycerin in the observation group were lower than those in the control group， the dosage of Remifentanil， Propofol were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound guided intermuscular groove brachial plexus block combined with total intravenous anesthesia in shoulder arthroscopic surgery can effectively assist in controlled hypotension， reduce intraoperative stress response， improve the quality of operation field， reduce the use of general anesthesia and reduce the risk of anesthesia， which is worth popularizing in clinical practice.

[Key words] Ultrasound Intermuscular groove brachial plexus block Intravenous anesthesia Shoulder arthroscopy

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Huizhou City， Huizhou 516002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.005

近年来随着肩关节镜技术的不断发展，其在临床上的应用也越来越广泛，肩关节镜手术具有损伤小、恢复快的特点，受到患者和医生的青睐[1-2]。关节镜手术的关键是术中减少出血，保证术野清晰，这就需要持续加压冲洗关节腔，并采取控制性降压措施，为了尽可能避免冲洗液外渗压迫气管，降低上呼吸道梗阻的风险，临床上一般采取气管插管全身麻醉[3]。为了达到降压的目的，临床上普遍加大麻醉剂量、活血管药物，但是该方法极易导致血流动力学波动较大，延迟术后苏醒，患者出现恶心、呕吐等不良反应[4-5]，本文旨在探讨B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉应用于肩关节镜手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月-2019年5月本院行肩关节镜手术患者68例为研究对象。纳入标准：ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁。排除标准：严重心脑血管疾病;精神障碍;恶性肿瘤;凝血功能障碍;麻醉禁忌证;妊娠和哺乳期患者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各34例。本研究通过医院医学伦理委员会审查与备案，患者均签署知情同意书，自愿参与研究。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，严密监测ECG、血压、SpO2，开放下肢静脉通路，穿刺桡动脉并置管，监测血压水平，持续输注氯化钠溶液，起初速率为10 mL/（kg·h），30 min后速率为6 mL/（kg·h）。

（1）对照组给予单纯全凭静脉麻醉，具体实施方法如下。0.05 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）+2.5 mg/kg丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133248，规格：20 mL︰200 mg）+0.5 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：按C22H30N2O2S计1 mL︰50 μg）+0.15 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg），气管插管后控制其呼吸，维持以6 mg/（kg·h）丙泊酚+0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143315，规格：1 mg（以瑞芬太尼计）]持续泵注，根据实际情况及时调整药物剂量，维持麻醉深度指数在40～60，手术开始前加深麻醉，若血压控制不理想则20 μg/min速率泵注硝酸甘油（生产厂家：广州白云山明兴制药有限公司，批准文号：国药准字H44020569，规格：1 mL︰5 mg），并根据平均动脉压及时调整泵注速度，维持平均动脉压在50～65 mm Hg，直到手术结束。

（2）观察组给予B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉，在全麻诱导前给予B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞，采取平面技术，将患者的周围血管以及神经相对位置进行仔细辨别，明确患者的臂丛神经所在位置后穿刺进针，药物为20 mL 0.375%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号：H20140764，规格：10 mL︰75 mg），术肢温度、感觉、针刺痛感消失时为神经阻滞完全，继而行全麻诱导，与对照组相同。

1.3 观察指标及判定标准 （1）监测并比较两组入室时（T0）、切皮时刻（T1）、手术开始30 min（T2）、手术开始60 min（T3）、拔管后10 min（T4）的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）。（2）抽取两组T0、T1、T2、T3、T4时间点动脉血，检测并比较两组血糖、皮质醇水平。（3）比较两组手术时间、术野质量评分、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、硝酸甘油使用例數，其中Fromme术野质量评分标准：术野轻微出血，无须吸引为1分;术野轻微出血，偶尔需要吸引但是不影响手术为2分;术野轻微出血，需要经常吸引，为对手术有影响为3分;术野轻度出血，需要吸引且影响手术为4分;术野出血严重，持续吸引，影响手术的进行为5分[6]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男18例，女16例;年龄23～61岁，平均（45.21±15.23）岁;体重指数21～29 kg/m2，平均（24.69±2.48）kg/m2;骨折16例、骨关节炎8例、肌腱病变8例、肩袖撕裂2例。对照组男19例，女15例;年龄22～62岁，平均（45.18±15.21）岁;体重指数21～28 kg/m2，平均（24.89±2.56）kg/m2;骨折15例、骨关节炎10例、肌腱病变7例、肩袖撕裂2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点血压、心率水平比较 T0、T1、T2、T3、T4时，两组SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组T0时HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组T1、T2、T3、T4时HR水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间点血糖、皮质醇水平比较 两组T0、T1时血糖水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组T2、T3、T4时血糖水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组T0时皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组T1、T2、T3、T4时皮质醇水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组临床指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术野质量评分、硝酸甘油使用率均低于对照组，瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

肩关节的内部血运较丰富，治疗时难以使用止血带，而肩关节镜手术的关键是减少出血，确保手术视野的清晰，这就需要采用控制性降压技术（利用药物或者技术使平均动脉压降至50～60 mm Hg），且不能导致重要器官发生缺血、缺氧性损害，降压停止后血压可在短时间内迅速恢复正常，减少术中出血，增加手术视野的清晰度，从而在一定程度上缩短手术的时间[7-8]。本研究结果显示，观察组硝酸甘油使用率低于对照组（P<0.05），但T0、T1、T2、T3、T4时，两组SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结果说明B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞可起到辅助控制性降压的作用。

控制性降压中的代表药物是硝酸甘油，其作用机理是松弛血管平滑肌进而起到降压的作用，但是其在降压过程中极易导致患者出现反射性心动过速，心肌耗氧量过度增加[9-10]，本研究结果显示，两组T0时HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组T1、T2、T3、T4时HR水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。考虑原因为使用硝酸甘油维持血压患者血流动力学不稳定，波动较大，而未使用硝酸甘油的患者血液循环更加稳定，B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞对外周损伤冲动传递提前阻滞，将外周和中枢敏化提前抑制，属于预先镇痛，对手术创伤所致伤害性刺激的上传进行有效阻断，减少因伤害刺激导致的血流動力学变化[11-12]。而且观察组瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞应用于肩关节镜手术可减少全麻药的使用剂量。

本研究结果显示，观察组术野质量评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因为对照组术中视野清晰度难以满足手术的需要，术者需要频繁使用灌洗液冲洗术野，并且调高灌洗水压泵的水压，灌洗液的使用量进一步证实B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞可提高肩关节镜手术视野清晰度，同时灌洗液使用量减少可促进患者肩部水肿的缓解，加快术后恢复[13]。

手术刺激机体引起应激反应，其中以交感神经兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴分泌为主[14]，引起机体神经、内分泌、体液及免疫功能的变化，皮质醇和血糖值可作为反应手术对机体产生应激程度的指标[15]，本研究结果显示，观察组T2、T3、T4时血糖水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组T1、T2、T3、T4时皮质醇水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明观察组患者手术过程中应激反应低，B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞能够降低术中患者的应激反应。应激反应是一种自我保护性机制，但机体长时间处于应激反应，极易引起免疫抑制、机体代谢率高、心肌细胞缺氧等一系列不良症状，增加手术的风险，影响预后[16-19]。术前B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞既能减轻患者应激反应，另一方面也可维持血流动力学平稳，减少血压的波动[20-21]。

综上所述，B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉应用于肩关节镜手术可有效辅助控制性降压，还能够降低术中应激反应，提高术野质量，减少全麻用药，降低麻醉风险，建议在临床上推广。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文编辑：董悦）